Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii, congenital cytomegalovirus infection to infekcyjna choroba, rozwijająca się w wyniku zakażenia płodu lub noworodka cytomegalowirusem podczas życia wewnątrzmacicznego bądź w trakcie porodu. Często przebiega bezobjawowo, jednak w przypadku manifestacji klinicznej dominują zmiany w OUN (encefalopatie, mikrocefalia, wodogłowie), zapalenie wątroby, zapalenie płuc, zapalenie nerek, sialoadenit oraz choroby narządu wzroku i słuchu. Rozpoznanie opiera się na metodach serologicznych (IgM, IgG – testy ELISA) oraz PCR, wykrywających wirusa we krwi, moczu czy wymazach z gardła. Leczenie specyficzne stanowi podawanie antycytomegalowirusowego immunoglobulinu.

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii jest najczęściej spotykaną infekcją o charakterze wrodzonym – dotyka od 0,2% do 2,5% noworodków. Przy pierwotnej infekcji matki ryzyko przekazania wirusa dziecku wynosi 30–50%; w przypadku reaktywacji wirusa u kobiet wcześniej zakażonych jest to zaledwie około 1%. Ze względu na częste przebiegi bezobjawowe oraz opóźnioną diagnozę stanowi istotne wyzwanie w pediatrii. W ostatnich latach następuje wzrost zachorowalności, co wiąże się ze zwiększonym naciskiem na wczesną profilaktykę i szkolenie personelu medycznego; zmieniają się także wytyczne badań u ciężarnych i noworodków. Wczesne rozpoczęcie terapii zmniejsza ryzyko ciężkich powikłań i inwalidyzacji, a równocześnie prace nad szczepionką przeciw CMV trwają.

Przyczyny wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii

Czynnik etiologiczny to dwuniciowy wirus DNA z rodziny Herpesviridae, odporny na temperaturę pokojową, ale wrażliwy na stężony alkohol (≥20%) i standardowe środki dezynfekcyjne. Wirus może utrzymywać się w komórkach przez wiele lat w formie latentnej. Do zakażenia matki dochodzi głównie przez kontakt z osobami zakażonymi (np. w przedszkolach, szpitalach), a także zależy od stanu jej odporności – u kobiet z wcześniejszym kontaktem z CMV ryzyko transmisji do płodu jest znacznie niższe. Zakażenie płodu może nastąpić przez łożysko (prenatalnie) lub podczas porodu (intrarnatalnie); ta druga droga jest częstsza. Wirus, rozprzestrzeniając się krwią, szczególnie tropi komórki gruczołów ślinowych, gdzie namnaża się długo bez ujawniania się objawów.

Klasyfikacja wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii

• Ograniczona vs. ogólnoustrojowa – podział umowny, bo przy osłabieniu odporności płodu nawet lokalna infekcja może się uogólnić.

• Ostra, przewlekła oraz przetrwała – w postaci ostrej i przetrwałej dochodzi do widocznych objawów, w formie przewlekłej zakażenie wykrywa się dopiero przy oznaczaniu wiremii.

• Niektórzy autorzy wyróżniają także formy: wątrobowo-śledzionową, płucną, mózgową czy przewodu pokarmowego, lecz ze względu na wielonarządowy charakter choroby takie klasyfikacje są czysto orientacyjne.

Objawy wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii

• Najcięższe zakażenia w I trymestrze mogą prowadzić do poronień lub obumarcia płodu.

• U 90% zakażonych noworodków choroba przebiega bezobjawowo.

• W 10% przypadków występuje triada kliniczna: żółtaczka, zespół krwawień oraz powiększenie wątroby i śledziony. Towarzyszy temu wybroczynowa wysypka, krwawienia do skóry i błon śluzowych oraz krew w stolcu.

• Charakterystyczne jest uszkodzenie mózgu: encefalopatia, mikrocefalia, wodogłowie, drgawki i drżenia; w niektórych przypadkach dochodzi do encefalitu z tworzeniem się zwapnień.

• Inne zmiany obejmują zapalenie płuc, nerek i wątroby, sialoadenit, retinopatię oraz uszkodzenie narządu słuchu (niespełna 10–25% przypadków prowadzi do głuchoty typu odbiorczego). Rzadziej spotykane są wrodzone wady serca, np. ubytki przegrody czy wady zastawek.

• Noworodki często rodzą się z niską masą urodzeniową, a u 30% stwierdza się wcześniactwo. W kolejnych miesiącach narasta hipowrofia, co wymaga dodatkowego leczenia. Uszkodzenia OUN predysponują do opóźnienia rozwoju psychoruchowego i trudności naukowych, nawet jeśli wczesne badania były prawidłowe.

Diagnostyka wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii

• Badania prenatalne w kierunku CMV wykonuje się u kobiet z potwierdzoną infekcją w ciąży, choć jedynie wykrywają towarzyszące wady, niekoniecznie samo zakażenie.

• U dziecka pobiera się krew zaraz po urodzeniu – objawy często są nieobecne, więc kluczową rolę odgrywają testy laboratoryjne.

• Diagnostyka PCR (wykrycie DNA wirusa we krwi lub moczu) daje 100% potwierdzenie zakażenia, ale nie odróżnia infekcji aktywnej od utajonej i bywa czasochłonna.

• Testy ELISA (oznaczenie przeciwciał IgM i IgG) pozwalają ocenić odpowiedź immunologiczną, jednak przeciwciała matczyne mogą utrzymywać się u noworodka – konieczne jest powtórne badanie po 7–10 dniach w celu potwierdzenia wzrostu miana IgG co najmniej czterokrotnie.

• Zaleca się obowiązkowe wykluczenie wrodzonego zakażenia CMV u wszystkich noworodków, których matki chorowały na CMV lub mononukleozę pokrewną bądź miały nawroty poronień.

Leczenie wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii

• Terapia możliwa jest wyłącznie po potwierdzeniu diagnozy i odbywa się w warunkach szpitalnych.

• Standardem jest podawanie antycytomegalowirusowego immunoglobulinu, który neutralizuje cząstki wirusa.

• Wsparcie stanowią też interferony oraz ich induktory, a także leczenie objawowe zapalenia wątroby, nerek czy zaburzeń neurologicznych.

• Sukces terapii ocenia się na podstawie braku wykrywalności wirusa we krwi.

• Profilaktyka w ciąży polega na unikaniu kontaktu z osobami zakażonymi CMV i dużych skupisk ludzi; przy podejrzeniu zakażenia stosuje się immunoglobulinę dożylnie. Szczepionka przeciw CMV jest obecnie w fazie badań klinicznych.

• Ponieważ wirus utrzymuje się w komórkach w stanie utajonym, celem leczenia jest zahamowanie jego namnażania – po przebyciu choroby u dzieci zwykle rozwija się odporność, a ewentualne nawroty mają łagodny przebieg. Rokowanie jest korzystne, o ile nie doszło do rozległych uszkodzeń mózgu i słuchu, które mogą prowadzić do trwałej niepełnosprawności.

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii rokowanie, zapobieganie, powikłania, śmiertelność, występowanie przypadki choroby w Polsce, jaki lekarz leczy, jaki szpital, jaki odział szpitalny 

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii powikłania oraz skutki nieleczenia

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii niesie znaczne ryzyko powikłań, zwłaszcza jeśli terapia nie zostanie wdrożona szybko. Do najczęstszych komplikacji należą trwałe ubytki słuchu, które mogą pogłębiać się w czasie i wpływać na rozwój mowy u dziecka. Uszkodzenia neurologiczne, takie jak opóźnienie rozwoju psychoruchowego czy mózgowe porażenie dziecięce, dotyczą nawet co dziesiątego dziecka z objawową postacią zakażenia. Wrodzona choroba zwiększa ryzyko zwapnień mózgu oraz padaczki. Zaburzenia funkcji wzroku, opóźnienie rozwoju mowy i problemy edukacyjne również są możliwe i mogą wymagać wczesnej interwencji specjalistycznej, np. logopedycznej czy audiologicznej. Zakażone dzieci często muszą być objęte długotrwałą opieką rehabilitacyjną, co wpływa na ich funkcjonowanie społeczne i edukacyjne. W skrajnych przypadkach nieleczone, zwłaszcza u noworodków z ciężkim przebiegiem, może wystąpić niewydolność wielonarządowa i zgon.

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii śmiertelność

Ryzyko zgonu dotyczy przede wszystkim noworodków z objawową, ciężką postacią zakażenia i wynosi do 5–10%. Globalnie śmiertelność w ostrych przypadkach sięga około 0,5 %, jednak wśród dzieci z wyraźnymi zmianami neurologicznymi lub niewydolnością wielonarządową może być znacznie wyższa, nawet do 30 % w najcięższych scenariuszach. Kluczowe znaczenie ma szybka diagnoza i wdrożenie terapii przeciwwirusowej – im wcześniej, tym lepsze rokowanie i mniejsze ryzyko śmiertelności.

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii zapobieganie

Zapobieganie wrodzonemu zakażeniu wirusem cytomegalii zaczyna się już w czasie ciąży. Najważniejsze działania to rygorystyczna higiena: dokładne mycie rąk po kontakcie z niemowlętami lub dziećmi, unikanie dzielenia się sztućcami, kubkami czy artykułami higienicznymi. Kobiety ciężarne, zwłaszcza te pracujące w przedszkolach czy żłobkach, powinny nosić rękawiczki podczas zmiany pieluch i używać środków dezynfekcyjnych. W przypadku podejrzenia zakażenia – diagnostyka serologiczna i, jeśli to konieczne, zastosowanie immunoglobuliny specyficznej dla CMV. W przyszłości nadzieje wiąże się z pracami nad szczepionką – obecnie w fazie badań klinicznych.

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii rokowanie w leczeniu

Dzięki terapii przeciwwirusowej (np. valganciclovir przez 6 miesięcy) około 50 % dzieci z objawową postacią uniknie pogłębienia niedosłuchu i wykazuje lepszy rozwój neurologiczny. Skuteczność terapii zależy od stopnia uszkodzeń urodzeniowych – im łagodniejszy przebieg, tym bardziej rokowanie sprzyjające. Monitorowanie stanu słuchu, wzroku i rozwoju psychoruchowego pozwala w porę wdrożyć wsparcie rehabilitacyjne. U dzieci bezobjawowych rokowanie jest bardzo dobre, choć wymaga monitorowania – niewielka grupa może rozwijać opóźnienia rozwojowe bez wcześniejszych symptomów.

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii występowanie w Polsce

W Polsce około 70–90 % kobiet w wieku rozrodczym ma serologiczną odporność przeciw CMV. Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii dotyczy około 0,5 % żywo urodzonych noworodków. W większości przypadków chorują donoszeni chłopcy i dziewczynki, u których większość przebiega bezobjawowo. Objawowych jest około 10–15 % dzieci. Zgony i ciężkie uszkodzenia neurologiczne dotyczą wąskiej grupy noworodków. Na zaawansowane leczenie trafiają przede wszystkim dzieci hospitalizowane w oddziałach neonatologicznych i zakaźnych.

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii do jakiego lekarza i oddziału się zgłosić

W przypadku podejrzenia wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii pierwszy kontakt to pediatra oraz neonatolog. Diagnostyka zazwyczaj odbywa się na oddziale neonatologii lub pediatrii zakaźnej. Leczenie specjalistyczne (terapia immunoglobuliną i antywirusowa) prowadzone jest na oddziale chorób zakaźnych dzieci. Kolejnym etapem są konsultacje audiologa, neurologa dziecięcego, okulisty i rehabilitanta – w zależności od występujących objawów i powikłań.