Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek to intensywnie niszcząca choroba aparatu kłębuszkowego, w której w ponad połowie kłębuszków obserwuje się tworzenie tzw. półksiężyców komórkowych. Klinicznie choroba ujawnia się jako ostry zespół nerczycowy – objawia się między innymi krwiomoczem, białkomoczem, skąpomoczem, obrzękami oraz nadciśnieniem tętniczym. Upośledzenie czynności nerek może narastać w ciągu kilku dni, tygodni, a nawet miesięcy.

Szczególnie agresywna postać tej choroby, określana także jako podostra lub pozawłośniczkowa kłębuszkowa choroba nerek z półksiężycami, prowadzi do gwałtownego pogorszenia czynności nerek. RPGN stanowi od 2 do 10% wszystkich postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, występując we wszystkich grupach wiekowych – z dominacją przypadków u osób w wieku 20–50 lat. Rozkład wiekowy i płciowy pacjentów zależy od przyczyny choroby, a jej szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia są kluczowe, by uniknąć rozwoju terminalnej niewydolności nerek i konieczności dializoterapii.

Etiologia i czynniki wywołujące

Choroba może mieć podłoże:

• Infekcyjne.
Najczęściej RPGN występuje jako następstwo ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego przez szczepy nerkopochodnego paciorkowca β-hemolizującego grupy A. Zgłaszano również przypadki, w których choroba łączyła się z zakażeniami wirusowymi (np. zapaleniem wątroby typu C), pasożytniczymi, a także z podostrym zapaleniem wsierdzia oraz sepsą.

• Autoimmunologiczne.
W większości przypadków RPGN rozwija się na tle chorób układowych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy, krioglobulinemia, czy układowe zapalenie naczyń (obejmujące m.in. krwotoczne, mikroskopowe zapalenie naczyń oraz ziarniniak Wegenera), a także w zespole Goodpasture’a.

• Nowotworowe.
W rzadkich sytuacjach gwałtowny przebieg choroby wiąże się z obecnością schorzeń limfoproliferacyjnych, takich jak przewlekła białaczka limfocytowa czy chłoniak.

• Wariant idiopatyczny.
Niekiedy przyczyna choroby pozostaje niejasna, mimo przeprowadzonych badań – jest to wariant idiopatyczny.

Mechanizmy rozwoju RPGN są zróżnicowane pod względem przyczynowym oraz morfologicznym. Kluczową cechą histopatologiczną tej choroby jest obecność złogów komórkowych, zwanych półksiężycami, które w większości kłębuszków częściowo lub całkowicie wypełniają przestrzeń torebki Bowmana.

Półksiężyce powstają w wyniku uszkodzenia ścian naczyń włosowatych nerkowych przez działanie kompleksów immunologicznych, przeciwciał skierowanych przeciwko błonie podstawnej kłębuszków (GBM) oraz przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofili (ANCA). Struktury te składają się z proliferującego nabłonka, fibryny, makrofagów i monocytów, co prowadzi do zmniejszenia liczby sprawnie działających komórek i rozwoju martwicy kłębuszków.

W miarę postępu choroby następuje zastąpienie fazy intensywnego obrzęku i nacieku zapalnego przez proces włóknienia – w którym czynnikami kluczowymi są cytokiny profibrogenne, TGF-beta, fibroblasty oraz fibrynogen. W efekcie błona kłębuszkowa ulega pogrubieniu, miąższ nerkowy przechodzi sklerotyczne zmiany, co skutkuje stopniową utratą funkcjonalności.

Klasyfikacja

Współczesna nefrologia wyróżnia typy szybko postępującej kłębuszkowej choroby nerek na podstawie mechanizmów uszkodzenia aparatu kłębuszkowego, obecności przeciwciał oraz wyników badania immunofluorescencyjnego. Do wyróżnionych form należą:

• BPGN 1 (zapalenie nerek przeciwko BMC).
W surowicy pacjenta wykrywa się przeciwciała przeciwko GBM, a w biopsji nerki ujawnia się charakterystyczna, liniowa luminescencja przeciwciał. Typ ten jest ściśle związany z zespołem Goodpasture’a i odpowiada około 20% przypadków.

• BPGN 2 (choroba oparta na kompleksach immunologicznych).
W badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się wolnych przeciwciał, natomiast immunofluorescencja wykazuje nagromadzenie ziarnistych kompleksów immunologicznych. Do tej grupy zalicza się m.in. paciorkowcowe zapalenie nerek, toczniowe zapalenie nerek, plamicę Schönleina-Henocha oraz krioglobulinemię, stanowiąc około 25% przypadków.

• BPGN 3 (zaburzenia odporności).
Charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofili (c-ANCA i p-ANCA) przy jednoczesnym braku lub minimalnym świeceniu w próbce tkanki nerki. Choroba rozwija się w przebiegu mikroskopowego zapalenia naczyń oraz ziarniniakowo-martwiczego zapalenia naczyń Wegenera i odpowiada za ponad 50% przypadków.

• BPGN 4 (typ mieszany).
Łączy cechy typów 1 i 3 – w surowicy obecne są zarówno przeciwciała przeciwko GBM, jak i ANCA, a w nefrobiopsji ujawnia się liniowa luminescencja.

• BPGN 5 (typ idiopatyczny).
W tej postaci ani w surowicy, ani w biopsji nie wykrywa się obecności przeciwciał ani kompleksów immunologicznych; nie stwierdza się również kolagenoz ani choroby kłębuszków nerkowych.

Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek objawy 

Choroba kłębuszkowa z półksiężycami najczęściej ujawnia się ostrym zespołem nerczycowym. U wielu pacjentów, na kilka tygodni przed wystąpieniem głównych objawów, obserwuje się dolegliwości ze strony układu oddechowego. Początkowo pojawiają się narastające obrzęki obwodowe – przyrost masy ciała rzędu 5–10 kg w ciągu tygodnia nie jest rzadkością. U dzieci może dojść do wodobrzusza, natomiast w późniejszych stadiach choroby obserwuje się także wodniak opłucnej.

W moczu często ujawnia się krew (makrohematuria), a nadciśnienie tętnicze występuje od pierwszych dni przebiegu choroby. W ciężkich postaciach ciśnienie może osiągać wartości nawet 200/110 mm Hg lub wyższe, przy czym reakcja na standardowe leczenie przeciwnadciśnieniowe jest niewystarczająca. Około połowa pacjentów doświadcza także skąpomoczu.

Dodatkowo oprócz objawów ze strony układu moczowego mogą występować zmiany ogólne, takie jak krwioplucie (szczególnie w zespole Goodpasture’a), krwotoczne wysypki na skórze w przebiegu zapalenia naczyń czy charakterystyczna, plamisto-grudkowa wysypka na twarzy w toczniu rumieniowatym układowym.

W przebiegu choroby bardzo wczesnym etapem jest pojawienie się obrzęku uogólnionego (anasarca), które może prowadzić do zaburzeń czynności układu oddechowego i sercowego. W przypadkach związanych z układowym zapaleniem naczyń oraz toczniem (SLE) choroba może być powikłana przez zaburzenia krzepnięcia (DIC).

Brak odpowiedniego leczenia skutkuje rozwojem terminalnej niewydolności nerek (mocznicy) u około 80% pacjentów w ciągu roku od wystąpienia objawów – często już po kilku tygodniach. Do niekorzystnych czynników prognostycznych należą zespół nerczycowy oraz oporne nadciśnienie tętnicze, przy czym mediana przeżycia wynosi odpowiednio około 10 miesięcy oraz 1 rok i 7 miesięcy.

Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek diagnostyka

Podejrzenie szybkiego postępu choroby wymaga natychmiastowego wdrożenia kompleksowych badań diagnostycznych oraz szybkiego rozpoczęcia terapii. Wywiad dotyczący przebytych zakażeń i chorób autoimmunologicznych jest kluczowy. Poniżej przedstawiono podstawowe badania:

• USG nerek.
Na wczesnym etapie nerki mogą mieć prawidłowy rozmiar lub być powiększone, jednak postępujące zmiany sklerotyczne powodują ich kurczenie się, co jest związane z nasilającą się niewydolnością nerek.

• Biochemia krwi.
Gwałtowny wzrost stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy jest charakterystyczny. Dodatkowo, w zespole nerczycowym można zaobserwować hipoproteinemię, dysproteinemię oraz hiperlipidemiię, co wymaga stałej kontroli równowagi elektrolitowej i parametrów koagulacji.

• Testy immunologiczne.
W zależności od wariantu choroby mogą być obecne przeciwciała przeciwko GBM, podwyższony poziom antystreptolizyny-O, krioglobuliny, przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili (takie jak przeciwko mieloperoksydazie czy proteinazie-3), a także obniżony poziom C3.

• Badanie moczu.
Analiza moczu wykazuje krwiomocz, leukocyturię, białkomocz (zwykle poniżej 3,5 g/dzień) oraz obecność walcowatych ciał. W teście Zimnitskiego często stwierdza się hipostenurię, a czasami również izostenurię. Dodatkowo, test Reberga może wskazywać na obniżony wskaźnik filtracji kłębuszkowej.

• Biopsja nerki.
Nefrobiopsja jest złotym standardem potwierdzającym diagnozę. Mikroskopia świetlna najczęściej wykazuje obecność pozawłośniczkowych półksiężyców w 50–100% kłębuszków, a badanie immunofluorescencyjne umożliwia określenie rodzaju choroby na podstawie wykrycia lub braku kompleksów immunologicznych.

• Badanie okulistyczne.
Oftalmoskopia pozwala zidentyfikować zmiany związane z nadciśnieniem tętniczym, takie jak zwężenie tętniczek, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego oraz punktowe krwotoki. W przebiegu nadciśnienia złośliwego istnieje ryzyko odwarstwienia siatkówki.

Diagnostyka Różnicowa

Kompleksowa diagnostyka wymaga wykluczenia innych schorzeń dających podobny obraz kliniczny, lecz o innej etiologii i wymagających odmiennego leczenia. Do najważniejszych należą:

• ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (poinfekcyjne, śródmiąższowe),
• zaostrzenie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek,
• ostra martwica cewek nerkowych,
• zespół hemolityczno-mocznicowy,
• nefropatia wtórna (np. związana z twardziną czy antyfosfolipidami),
• nadciśnienie naczyniowo-nerkowe,
• zator cholesterolowy tętnic wewnątrznerkowych.

Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek leczenie

Ze względu na pilny charakter choroby pacjenci wymagają hospitalizacji na oddziale nefrologicznym. Leczenie musi być wdrożone natychmiastowo i prowadzonye intensywnie. Ważnym elementem postępowania jest stosowanie odpowiedniej diety leczniczej (nr 7a), która obejmuje posiłki przygotowywane wyłącznie metodami gotowania, gotowania na parze czy pieczenia, z ograniczeniem soli, białka oraz płynów. Codziennie monitoruje się bilans wodny i diurezę pacjenta.

Stosowane metody terapii obejmują:

• Terapia immunosupresyjna.
Leczenie rozpoczyna się od krótkotrwałej terapii pulsacyjnej glikokortykoidami, która trwa do ustabilizowania stanu pacjenta. Następnie wdraża się doustne leczenie glikokortykoidami (GCS) z stopniową redukcją dawki, w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi – w tym preparatami alkilującymi i antymetabolitami.

• Hemokorekcja pozaustrojowa.
U pacjentów z typem 1 oraz 3 choroby przeprowadza się codzienne zabiegi plazmaferezy przez okres dwóch tygodni, mające na celu usunięcie krążących przeciwciał. W przypadkach związanych z krioglobulinemią zaleca się zastosowanie krioaferyzy.

• Leczenie przeciwzakrzepowe.
Aby zapobiec powikłaniom, takim jak zespół DIC, stosuje się transfuzje świeżo mrożonego osocza, podawanie leków przeciwzakrzepowych w formie zastrzyków podskórnych oraz leki przeciwpłytkowe.

• Leczenie przeciwnadciśnieniowe.
Stabilizacja ciśnienia krwi osiągana jest poprzez stosowanie inhibitorów ACE, blokerów kanałów wapniowych oraz β-blokerów – samodzielnie lub w połączeniu z diuretykami pętlowymi.

• Leczenie nerkozastępcze.
W przypadku terminalnej postaci przewlekłej niewydolności nerek niezbędna staje się dializoterapia. Jeśli przywrócenie funkcji nerek jest niemożliwe, metodą z wyboru pozostaje nefrotransplantacja, choć wiąże się ona z relatywnie wysokim ryzykiem nawrotu choroby.

Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek rokowanie, zapobieganie, powikłania, śmiertelność, występowanie przypadki choroby w Polsce, jaki lekarz leczy, jaki szpital, jaki odział szpitalny 

Powikłania nieleczenia szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek:
Nieleczona postać szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń nerek. Brak interwencji powoduje stopniową utratę ich funkcji, co ostatecznie skutkuje terminalną niewydolnością. Choroba może wywoływać zespół nerczycowy, nasilone nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia gospodarki elektrolitowej. Dodatkowo, niekontrolowany stan zapalny oddziałuje na inne układy organizmu, zwiększając ryzyko powikłań kardiologicznych i zaburzeń krzepnięcia, co znacznie pogarsza rokowanie.

Śmiertelność w szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek:
Śmiertelność przy tej chorobie jest wysoka, szczególnie gdy diagnoza i rozpoczęcie leczenia następują z opóźnieniem. Gwałtowny spadek funkcji nerek prowadzi do zatrucia organizmu toksynami, a szybki rozwój powikłań, takich jak ciężkie nadciśnienie, zaburzenia krzepnięcia i infekcje, dodatkowo zwiększa ryzyko zgonu. Wczesna, agresywna interwencja medyczna może obniżyć śmiertelność, jednak nawet przy intensywnej terapii rokowanie pozostaje niepewne, zwłaszcza w przypadku zaawansowanego stadium choroby.

Zapobieganie szybko postępującemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek:
Zapobieganie tej chorobie opiera się przede wszystkim na wczesnym wykrywaniu i eliminacji czynników ryzyka. Kluczowe jest regularne monitorowanie stanu zdrowia osób z predyspozycjami, zwłaszcza pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi czy po ciężkich infekcjach. Profilaktyka obejmuje systematyczne badania krwi i moczu, kontrolę ciśnienia tętniczego oraz edukację pacjentów dotyczącą zdrowego stylu życia. Właściwa dieta, ograniczenie soli, redukcja stresu i aktywność fizyczna mogą znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia tego ciężkiego zapalenia nerek.

Rokowanie w leczeniu szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek:
Rokowanie zależy głównie od szybkości wdrożenia leczenia oraz stopnia uszkodzeń nerek w momencie rozpoznania. Skuteczna terapia, oparta na immunosupresji, plazmaferezie i leczeniu przeciwnadciśnieniowym, może stabilizować funkcje nerek i opóźniać rozwój niewydolności. Mimo to, dynamiczny charakter choroby w wielu przypadkach powoduje postęp uszkodzeń, zwiększając ryzyko powikłań oraz śmiertelność. Indywidualna odpowiedź na terapię i obecność dodatkowych schorzeń mają kluczowy wpływ na końcowe rokowanie.

Przypadki i statystyki w Polsce występowanie:
W Polsce szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek stanowi rzadką, lecz bardzo poważną jednostkę chorobową. Choroba dotyka głównie osoby w wieku 20–50 lat, choć może występować we wszystkich grupach wiekowych. Zarówno mężczyźni, jak i kobiety są narażeni, przy czym niektóre typy schorzenia wykazują niewielkie różnice płciowe. Statystyki, zbierane przez ośrodki nefrologiczne, wskazują, że RPGN stanowi od 2 do 10% wszystkich przypadków kłębuszkowych zapaleń nerek.

Do jakiego lekarza udać się na wizytę i jaki oddział szpitala leczy tę chorobę:
Pacjenci z podejrzeniem szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek powinni niezwłocznie zgłosić się do nefrologa – specjalisty zajmującego się chorobami nerek. Wizyta powinna odbywać się w specjalistycznym ośrodku medycznym lub szpitalu uniwersyteckim, gdzie dostępna jest kompleksowa diagnostyka, w tym nefrobiopsja. W razie potrzeby leczenie tej choroby realizowane jest na oddziale nefrologii lub, w ciężkich przypadkach, na oddziale intensywnej terapii medycznej, co gwarantuje pełną opiekę nad pacjentem.