Ciało obce w oskrzelu u dziecka i dorosłego co robić?
Ciało obce w oskrzelu to sytuacja, w której fragment pokarmu lub inny przedmiot dostaje się do dróg oddechowych i zatrzymuje w oskrzelu. W piśmiennictwie anglojęzycznym używa się najczęściej określeń bronchial foreign body oraz foreign body aspiration. To problem, który może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy małych dzieci, zwłaszcza poniżej 3. roku życia. U części chorych objawy są gwałtowne, u innych mniej typowe, dlatego rozpoznanie bywa opóźnione.
Najważniejsze: podejrzenie aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych wymaga pilnej oceny lekarskiej, a przy duszności lub zadławieniu – natychmiastowej pomocy ratunkowej. Celem leczenia jest szybkie przywrócenie drożności dróg oddechowych i bezpieczne usunięcie ciała obcego.
Aspiracja ciała obcego oznacza przedostanie się pokarmu, płynu lub małego przedmiotu do dróg oddechowych zamiast do przełyku. Jeżeli materiał zatrzyma się niżej, na poziomie oskrzela, może częściowo lub całkowicie blokować przepływ powietrza do fragmentu płuca. Skutkiem mogą być kaszel, świsty, duszność, nawracające infekcje, a w cięższych przypadkach także niedotlenienie i zagrożenie życia.
Do aspiracji dochodzi najczęściej podczas jedzenia, śmiechu, płaczu, biegania z jedzeniem w ustach albo wkładania drobnych przedmiotów do ust. U dorosłych ryzyko rośnie m.in. przy zaburzeniach połykania, chorobach neurologicznych, sedacji, upojeniu alkoholowym lub osłabionym odruchu kaszlowym.
Objawy
Objawy mogą pojawić się nagłe albo rozwijać się mniej oczywiście, zwłaszcza gdy ciało obce nie zamyka całkowicie światła oskrzela. Możliwe są:
nagły napad kaszlu podczas jedzenia lub zabawy,
świsty, furczenia lub jednostronnie osłabiony szmer oddechowy,
duszność,
uczucie „braku powietrza”,
ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,
nawracające zapalenia oskrzeli lub płuc,
przewlekły kaszel bez jasnej przyczyny,
gorączka, gdy dojdzie do wtórnego zakażenia.
U części pacjentów po początkowym epizodzie zakrztuszenia dochodzi do pozornej poprawy, a objawy wracają później. To jedna z przyczyn opóźnionego rozpoznania. Prawidłowe osłuchiwanie i prawidłowe zdjęcie RTG nie wykluczają aspiracji ciała obcego.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Najczęstsze przyczyny to:
aspiracja fragmentów pokarmu, zwłaszcza orzechów, nasion, twardych kawałków warzyw lub owoców,
wdychanie drobnych elementów zabawek lub innych małych przedmiotów,
jedzenie w pośpiechu,
mówienie, śmiech lub bieganie podczas jedzenia.
Do grup zwiększonego ryzyka należą:
dzieci poniżej 3 lat,
osoby z zaburzeniami połykania,
pacjenci po udarze lub z chorobami neurologicznymi,
osoby starsze,
osoby pod wpływem alkoholu lub leków uspokajających,
pacjenci z osłabionym odruchem kaszlowym.
Diagnostyka
Podstawą jest dokładny wywiad. Szczególnie ważna jest informacja, czy wcześniej wystąpił epizod zakrztuszenia, nagłego kaszlu lub duszności. Lekarz ocenia oddech, saturację, osłuchuje płuca i decyduje o dalszych badaniach.
W diagnostyce mogą być potrzebne:
badanie lekarskie,
RTG klatki piersiowej, czasem także zdjęcia wdechowo-wydechowe,
tomografia komputerowa w wybranych przypadkach,
bronchoskopia, która ma znaczenie zarówno diagnostyczne, jak i lecznicze.
Bronchoskopia jest kluczowym badaniem, ponieważ pozwala zobaczyć wnętrze dróg oddechowych i usunąć ciało obce. W praktyce klinicznej, szczególnie u dzieci i przy dużym podejrzeniu aspiracji, bronchoskopia sztywna pozostaje klasyczną i bardzo ważną metodą postępowania; bronchoskopia giętka również bywa używana, zwłaszcza w diagnostyce i w wybranych przypadkach terapeutycznie. Wybór techniki zależy od wieku pacjenta, rodzaju ciała obcego, jego lokalizacji, doświadczenia zespołu i organizacji ośrodka.
Leczenie i postępowanie
Leczenie zależy od tego, czy drogi oddechowe są częściowo czy całkowicie niedrożne oraz jaki jest stan pacjenta.
Gdy dochodzi do zadławienia
Jeśli chory nie może oddychać, mówić ani skutecznie kaszleć, jest to stan nagły. Należy wezwać pomoc pod numer 112 lub 999 i rozpocząć odpowiednie działania ratunkowe zgodne z zasadami pierwszej pomocy. U osoby przytomnej z ciężką niedrożnością dróg oddechowych stosuje się manewry zalecane w pierwszej pomocy; u osoby nieprzytomnej rozpoczyna się resuscytację.
Nie należy na ślepo wkładać palców do ust i próbować „wygrzebywać” ciała obcego, jeśli nie jest ono wyraźnie widoczne, ponieważ można je wepchnąć głębiej.
Po ustabilizowaniu stanu pacjenta
Po zabezpieczeniu oddechu konieczne jest usunięcie ciała obcego, najczęściej podczas bronchoskopii. Zabieg zwykle wykonuje się w warunkach szpitalnych, z udziałem zespołu mającego doświadczenie w endoskopii dróg oddechowych oraz zabezpieczeniu anestezjologicznym.
Leczenie dodatkowe może obejmować:
tlenoterapię,
leczenie zakażenia, jeśli doszło do powikłań infekcyjnych,
obserwację po zabiegu,
dalszą diagnostykę, jeśli objawy utrzymują się mimo usunięcia ciała obcego.
Antybiotyk nie jest standardem „na wszelki wypadek” przy każdej aspiracji. Decyzja o jego zastosowaniu zależy od obrazu klinicznego, obecności zakażenia i oceny lekarza.
Możliwe powikłania
Opóźnione rozpoznanie lub brak usunięcia ciała obcego może prowadzić do:
niedodmy, czyli zapadnięcia się części płuca,
nawracających infekcji oskrzeli lub płuc,
przewlekłego stanu zapalnego,
ropnia płuca,
rozstrzeni oskrzeli,
ostrej niewydolności oddechowej.
Gdzie się leczyć?
W zależności od wieku pacjenta, lokalizacji ciała obcego i stanu ogólnego pomoc może być udzielana przez:
laryngologa / otorynolaryngologa,
pulmonologa,
pulmonologa dziecięcego,
chirurga klatki piersiowej,
chirurga dziecięcego,
anestezjologa,
lekarza medycyny ratunkowej.
Diagnostyka i leczenie najczęściej odbywają się w:
SOR lub izbie przyjęć,
oddziale laryngologii,
oddziale pulmonologii lub pulmonologii dziecięcej,
oddziale chirurgii klatki piersiowej,
ośrodkach wykonujących bronchoskopię interwencyjną.
Na jakim oddziale szpitalnym można być leczonym?
Nie ma jednego modelu obowiązującego dla wszystkich placówek. W praktyce hospitalizacja może odbywać się na:
oddziale laryngologii,
oddziale pediatrii lub pulmonologii dziecięcej u dzieci,
oddziale pulmonologii u dorosłych,
oddziale chirurgii klatki piersiowej,
oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, jeśli stan jest ciężki lub wystąpiła niewydolność oddechowa.
Kiedy zgłosić się do lekarza?
Do lekarza należy zgłosić się jak najszybciej, jeśli po zakrztuszeniu lub podejrzanym epizodzie pojawią się:
utrzymujący się kaszel,
świsty,
duszność,
ból w klatce piersiowej,
gorączka,
nawracające infekcje po epizodzie zachłyśnięcia lub zadławienia.
Nawet jeśli objawy ustąpiły, ale istniał wyraźny epizod aspiracji, ocena lekarska nadal może być konieczna.
Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?
Natychmiast wezwij pomoc (112 lub 999), jeśli występują:
ciężka duszność,
niemożność mówienia lub płaczu,
sinienie,
utrata przytomności,
nasilony nieefektywny kaszel z cechami niedrożności dróg oddechowych.
Występowanie w Polsce i statystyki
Najwięcej przypadków dotyczy małych dzieci, szczególnie poniżej 3. roku życia. To obserwacja spójna zarówno z danymi międzynarodowymi, jak i polskimi opracowaniami klinicznymi.
Jeżeli chodzi o aktualne, ogólnopolskie i łatwo dostępne statystyki dotyczące wyłącznie ciała obcego w oskrzelu, są one ograniczone. W polskich publikacjach medycznych można znaleźć dane szacunkowe i serie szpitalne, ale nie zawsze są one aktualne dla całego kraju. Dlatego takich liczb nie należy traktować jako pełnego obrazu sytuacji w Polsce.
Śmiertelność
Aspiracja ciała obcego może być stanem zagrożenia życia, zwłaszcza gdy powoduje ostrą niedrożność dróg oddechowych. Jednocześnie aktualne, ogólnopolskie dane dotyczące śmiertelności specyficznie dla ciała obcego w oskrzelu są trudno dostępne w otwartych, łatwo weryfikowalnych źródłach. Z tego powodu nie należy podawać jednej liczby bez wskazania konkretnego, wiarygodnego rejestru lub raportu.
Profilaktyka i zalecenia
Ryzyko można zmniejszyć przez proste działania:
nie podawaj małym dzieciom pokarmów stwarzających wysokie ryzyko zadławienia bez odpowiedniego przygotowania,
dopilnuj, aby dziecko jadło na siedząco i spokojnie,
nie pozwalaj biegać, śmiać się lub mówić z jedzeniem w ustach,
trzymaj poza zasięgiem małe przedmioty,
u osób z zaburzeniami połykania rozważ ocenę logopedyczną lub neurologiczną oraz modyfikację diety po konsultacji medycznej,
warto znać podstawowe zasady pierwszej pomocy przy zadławieniu.
Najczęstsze mity
„Skoro kaszel minął, problem się skończył”
Nie zawsze. Objawy mogą chwilowo ustąpić, mimo że ciało obce nadal pozostaje w oskrzelu.
„Prawidłowe RTG wyklucza aspirację”
To nieprawda. Nie każde ciało obce jest widoczne w badaniach obrazowych, dlatego decydujące znaczenie ma całość obrazu klinicznego.
„Wystarczy profilaktycznie podać antybiotyk”
Nie. Antybiotyk nie usuwa przyczyny mechanicznej, czyli ciała obcego. Najważniejsze jest właściwe rozpoznanie i, jeśli trzeba, bronchoskopia.
Podsumowanie
Ciało obce w oskrzelu to problem, którego nie wolno bagatelizować. Najczęściej dotyczy dzieci, ale może wystąpić także u dorosłych. Typowe są nagły kaszel, świsty i duszność, jednak czasem objawy są mniej charakterystyczne. Bronchoskopia pozostaje podstawową metodą rozpoznania i leczenia. W przypadku objawów ostrej niedrożności dróg oddechowych konieczna jest natychmiastowa pomoc ratunkowa.