Jak rozpoznać ciało obce w jamie brzusznej?
Ciało obce w jamie brzusznej (ang. abdominal foreign body) to sytuacja, w której w obrębie jamy brzusznej znajduje się przedmiot lub materiał, który nie powinien się tam znajdować. Może do tego dojść po urazie penetrującym, po zabiegu operacyjnym lub – rzadziej – w następstwie przemieszczenia przedmiotu z przewodu pokarmowego po jego połknięciu i uszkodzeniu ściany jelita. Nie jest to jedno schorzenie o jednej przyczynie, lecz stan kliniczny, którego znaczenie zależy od rodzaju ciała obcego, jego lokalizacji oraz tego, czy doszło do powikłań, takich jak zakażenie, niedrożność lub perforacja.
Najczęściej pod pojęciem ciała obcego w jamie brzusznej rozumie się:
pozostawiony materiał pooperacyjny lub fragment narzędzia,
przedmiot wprowadzony do organizmu w wyniku urazu, np. rany kłutej,
rzadziej ciało obce, które przedostało się poza przewód pokarmowy po uszkodzeniu jego ściany.
W praktyce klinicznej szczególnie ważną grupą są tzw. retained surgical items – niezamierzenie pozostawione materiały po zabiegu. W piśmiennictwie opisuje się, że najczęściej są to gaziki i serwety operacyjne, a jama brzuszna należy do najczęstszych lokalizacji takich powikłań. Rozpoznanie bywa trudne, ponieważ objawy mogą być mało charakterystyczne i pojawić się zarówno krótko po operacji, jak i po wielu miesiącach, a nawet latach.
Objawy
Objawy zależą od przyczyny, wielkości przedmiotu, miejsca jego położenia i obecności powikłań. Możliwe są:
ból brzucha – ostry albo przewlekły,
gorączka lub stan podgorączkowy,
nudności i wymioty,
wzdęcie brzucha,
objawy niedrożności jelit,
wyczuwalny guz w jamie brzusznej,
objawy zakażenia, ropnia lub przetoki,
czasem brak dolegliwości i przypadkowe wykrycie w badaniu obrazowym.
Po zabiegu operacyjnym niepokój powinny budzić zwłaszcza utrzymujący się lub narastający ból, niewyjaśniona gorączka, przedłużone zaburzenia pracy jelit, sączenie z rany lub nawracające infekcje. Są to objawy nieswoiste, dlatego same w sobie nie potwierdzają rozpoznania, ale wymagają oceny lekarskiej.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Do obecności ciała obcego w jamie brzusznej może dojść:
po operacji lub innym zabiegu inwazyjnym,
po urazie penetrującym brzucha,
rzadziej po połknięciu ostrego lub niebezpiecznego przedmiotu, który uszkodził przewód pokarmowy.
W przypadku materiałów pozostawionych po operacji opisywane czynniki ryzyka obejmują m.in. złożone zabiegi, nagłe zmiany przebiegu operacji, krwawienie, udział wielu zespołów oraz problemy z prawidłowym liczeniem materiału operacyjnego. Nie oznacza to jednak, że na podstawie samych czynników ryzyka można rozpoznać problem u konkretnego pacjenta.
Diagnostyka
Podstawą diagnostyki są:
dokładny wywiad – zwłaszcza informacja o niedawnym urazie lub operacji,
badanie lekarskie,
badania obrazowe.
W zależności od sytuacji wykorzystuje się:
RTG przeglądowe jamy brzusznej – szczególnie przy ciałach obcych widocznych w promieniach rentgenowskich,
USG – pomocne w części przypadków, zwłaszcza gdy podejrzewa się zbiornik płynu lub ropień,
tomografię komputerową (TK) – często najważniejsze badanie przy podejrzeniu powikłań, urazu penetrującego albo pozostawionego materiału pooperacyjnego.
TK jest szczególnie przydatna, gdy trzeba ocenić, czy doszło do perforacji przewodu pokarmowego, ropnia, niedrożności, krwawienia lub uszkodzenia innych narządów. W części przypadków potrzebne są też badania laboratoryjne, ale nie zastępują one diagnostyki obrazowej.
Leczenie i postępowanie
Nie ma jednego schematu leczenia dla wszystkich pacjentów. Postępowanie zależy od:
rodzaju ciała obcego,
czasu, jaki upłynął od urazu lub zabiegu,
obecności objawów,
stanu ogólnego chorego,
powikłań widocznych w badaniach obrazowych.
Możliwe postępowanie obejmuje:
obserwację – tylko w ściśle wybranych sytuacjach, gdy nie ma cech ostrego zagrożenia,
zabieg operacyjny lub interwencyjny – gdy ciało obce powoduje objawy, zakażenie, niedrożność, perforację, krwawienie albo gdy pozostawiono materiał pooperacyjny,
leczenie powikłań, np. drenaż ropnia, antybiotykoterapię lub leczenie niedrożności – zawsze zależnie od obrazu klinicznego.
W przypadku pozostawionego materiału pooperacyjnego leczenie najczęściej wymaga jego usunięcia, ponieważ może on wywoływać przewlekły stan zapalny, zakażenie, zrosty, przetoki albo imitować guz nowotworowy.
W przypadku urazu penetrującego decyzja o operacji lub obserwacji zależy przede wszystkim od stanu hemodynamicznego, objawów otrzewnowych oraz wyniku badań obrazowych. U części stabilnych pacjentów możliwe jest postępowanie zachowawcze pod ścisłym nadzorem, ale nie dotyczy to wszystkich urazów.
Gdzie się leczyć?
W zależności od przyczyny pacjentem zajmują się najczęściej:
chirurg ogólny,
chirurg urazowy lub zespół medycyny ratunkowej – po urazie,
gastroenterolog – jeśli problem dotyczy przewodu pokarmowego i wymaga diagnostyki endoskopowej,
radiolog – w diagnostyce obrazowej,
czasem także chirurg dziecięcy, jeśli problem dotyczy dziecka.
Diagnostyka i leczenie najczęściej odbywają się w:
szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) lub izbie przyjęć,
oddziale chirurgii ogólnej,
oddziale chirurgii urazowo-ortopedycznej lub chirurgii urazowej – zależnie od organizacji opieki,
oddziale gastroenterologii lub pracowni endoskopii – w wybranych przypadkach.
Na jakim oddziale szpitalnym można być leczonym?
Najczęściej są to:
chirurgia ogólna,
chirurgia dziecięca – u dzieci,
chirurgia urazowa / centrum urazowe – po urazach penetrujących,
gastroenterologia lub oddział z dostępem do endoskopii zabiegowej – jeśli problem dotyczy przewodu pokarmowego i wymaga usunięcia przez endoskop.
Wybór oddziału zależy od lokalizacji ciała obcego i od tego, czy potrzebna jest pilna operacja, endoskopia, leczenie zakażenia czy wyłącznie obserwacja.
Kiedy zgłosić się do lekarza?
Należy skontaktować się z lekarzem, jeśli po urazie brzucha, zabiegu operacyjnym lub podejrzeniu połknięcia niebezpiecznego przedmiotu pojawią się:
ból brzucha,
gorączka,
wymioty,
zaburzenia oddawania stolca lub gazów,
pogorszenie samopoczucia,
utrzymujące się dolegliwości po operacji bez jasnej przyczyny.
Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?
Pilna pomoc medyczna jest potrzebna natychmiast, gdy wystąpią:
silny lub narastający ból brzucha,
twardy, napięty brzuch,
krwawe wymioty lub krew w stolcu,
omdlenie, bladość, osłabienie, objawy wstrząsu,
wysoka gorączka z dreszczami,
objawy niedrożności jelit: narastające wzdęcie, wymioty, brak gazów i stolca,
świeży uraz penetrujący brzucha lub podejrzenie, że przedmiot nadal znajduje się w ranie.
Możliwe powikłania
Do najważniejszych powikłań należą:
zakażenie i ropień,
niedrożność jelit,
perforacja przewodu pokarmowego,
krwawienie,
przetoki,
zrosty i przewlekły ból,
u pacjentów pooperacyjnych także opóźnienie rozpoznania przez nieswoiste objawy.
Występowanie w Polsce i statystyki
Brakuje łatwo dostępnych, aktualnych i pełnych danych populacyjnych z Polski, które pozwalałyby rzetelnie podać częstość wszystkich przypadków ciała obcego w jamie brzusznej jako jednej kategorii. Dotyczy to zwłaszcza zdarzeń pooperacyjnych, które są niedoszacowane i opisywane głównie w analizach przypadków oraz publikacjach przeglądowych.
W literaturze międzynarodowej podkreśla się, że przypadki pozostawienia materiału pooperacyjnego są rzadkie, ale prawdopodobnie niedorejestrowane. Dlatego ostrożniej i uczciwiej jest zaznaczyć niepewność niż podawać jedną liczbę bez właściwego kontekstu.
Śmiertelność
Nie ma jednego wiarygodnego wskaźnika śmiertelności, który dałoby się odnieść do wszystkich ciał obcych w jamie brzusznej. Ryzyko zgonu zależy przede wszystkim od:
przyczyny problemu,
czasu do rozpoznania,
obecności perforacji, sepsy lub krwawienia,
wieku pacjenta i chorób współistniejących.
Najgroźniejsze są sytuacje związane z ciężkim urazem penetrującym, masywnym krwawieniem, uogólnionym zakażeniem lub późno rozpoznaną perforacją. Dla Polski nie znalazłem wiarygodnych, aktualnych danych zbiorczych pozwalających podać jedną liczbową wartość śmiertelności dla tego problemu.
Profilaktyka i zalecenia
Profilaktyka zależy od przyczyny.
Po stronie pacjenta
po zabiegu obserwuj, czy nie pojawia się narastający ból, gorączka, wymioty lub nieprawidłowe gojenie rany,
po urazie brzucha nie bagatelizuj nawet pozornie małej rany kłutej,
nie próbuj samodzielnie usuwać głęboko tkwiącego przedmiotu z rany,
w razie podejrzenia połknięcia niebezpiecznego przedmiotu, zwłaszcza ostrego, magnetycznego lub baterii guzikowej, pilnie zgłoś się po pomoc.
Po stronie systemu opieki
Zapobieganie pozostawieniu materiału pooperacyjnego opiera się na procedurach bezpieczeństwa operacyjnego, prawidłowym liczeniu materiału, stosowaniu oznaczonych materiałów i kulturze bezpieczeństwa. To ważny element jakości opieki chirurgicznej.
Najczęstsze mity
„Jeśli po operacji ból utrzymuje się długo, to na pewno normalne.”
Nie zawsze. Przedłużające się lub narastające dolegliwości po zabiegu wymagają oceny, zwłaszcza gdy towarzyszy im gorączka, wymioty albo zaburzenia pasażu jelitowego.
„Mała rana kłuta brzucha nie może być groźna.”
Może być groźna. Niewielki otwór w skórze nie wyklucza uszkodzenia jelita, naczyń lub pozostania ciała obcego w jamie brzusznej.
„Jeżeli objawy pojawiły się dopiero po kilku miesiącach, to nie mają związku z dawną operacją.”
To nieprawda. W części przypadków objawy pozostawionego materiału pooperacyjnego pojawiają się z opóźnieniem.
Podsumowanie
Ciało obce w jamie brzusznej to problem, który może mieć bardzo różne przyczyny – od urazu, przez powikłanie pooperacyjne, po rzadkie następstwa uszkodzenia przewodu pokarmowego. Objawy bywają nieswoiste, dlatego znaczenie ma dokładny wywiad, badanie lekarskie i odpowiednio dobrana diagnostyka obrazowa, często z użyciem tomografii komputerowej. Leczenie zależy od sytuacji klinicznej: czasem wystarczy obserwacja, ale w wielu przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna lub inny zabieg. Silny ból brzucha, gorączka, wymioty, objawy niedrożności lub świeży uraz penetrujący wymagają pilnej pomocy medycznej.