Choroba Pageta sromu

Choroba Pageta sromu to nowotwór o powolnym przebiegu, który atakuje zewnętrzne narządy płciowe kobiet. Charakteryzuje się pojawianiem się niewielkich, lekko wypukłych, obrzękniętych lub gęstych obszarów o intensywnym, zazwyczaj czerwonawym zabarwieniu, zlokalizowanych głównie w okolicy warg sromowych większych. Zmiany te mogą przez długi czas pozostawać niezmienione lub stopniowo ulegać powiększeniu, często wywołując uporczywy świąd.

Choroba Pageta sromu (znana także jako rak pozasutkowy Pageta lub dermatoza pozasutkowa Pageta) stanowi złośliwy nowotwór wywodzący się z komórek gruczołowych nabłonka otaczającego zewnętrzne narządy płciowe. Nazwa nowotworu pochodzi od nazwiska angielskiego chirurga i patologa Jamesa Pageta, który już w 1874 roku opisał guz o podobnej morfologii występujący w piersi. Najczęściej nowotwór występuje jako rak przedinwazyjny, który może utrzymywać się przez wiele lat, a w około 10–20% przypadków przekształca się w formę inwazyjną. U pacjentek występuje również podwyższone ryzyko rozwoju nowotworów poza narządami płciowymi. Wśród wszystkich nowotworów złośliwych sromu udział dermatozy Pageta wynosi około 2%. Choroba ta dotyka głównie kobiety po menopauzie, przy czym średni wiek pacjentek wynosi około 65 lat, a przypadki u kobiet poniżej 40. roku życia są niezwykle rzadkie.

Choroba Pageta sromupowody

Etiologia choroby Pageta sromu nie została do końca wyjaśniona. Uważa się, że transformacja komórek źródłowych może być związana z urazami mechanicznymi, oparzeniami chemicznymi lub termicznymi, przewlekłymi miejscowymi procesami zapalnymi (na przykład w wyniku zakażeń wirusami opryszczki czy brodawczaka) oraz zmianami bliznowaciejącymi w nabłonku. Rozważa się także wpływ promieniowania jonizującego (w tym radioterapii), zaburzeń hormonalnych wynikających z otyłości, a także dysfunkcji jajników, tarczycy i trzustki.

Stwierdzono, że zmiany skórne związane z chorobą Pageta mogą współwystępować z innymi nowotworami. W około 20–25% przypadków towarzyszą im nowotwory jelita grubego, w 10–17% – zmiany w układzie moczowo-płciowym, a rzadziej spotyka się je przy raku wątrobowokomórkowym, nowotworach wątroby i dróg żółciowych, guzach jajników czy raku piersi. Niektórzy badacze sugerują, że choroba Pageta ma charakter wtórny, powstając w wyniku reakcji organizmu na substancje biologicznie czynne i antygeny wytwarzane przez guz, czyli jest chorobą paranowotworową, lub rozwija się na skutek pagetoidalnego (śródnabłonkowego) złuszczania się komórek nowotworowych. Inni uważają, że mamy do czynienia z synchronicznym, pierwotnym, wielonowotworowym procesem.
Dokładne pochodzenie histogenetyczne guza nie zostało jednoznacznie określone. Złośliwe komórki Pageta mogą pochodzić zarówno z prekursorów komórek nabłonka podstawnego (odpowiadających za wtórny rak Pageta), jak i – zgodnie z najnowszymi teoriami – z komórek Tokera, które stanowią źródło pierwotnej postaci choroby. Już pod koniec XIX wieku i na początku XX wieku odnotowano przypadki obecności miniaturowych „gruczołów sutkowych” w okolicy sromu. Pod koniec ubiegłego stulecia ustalono, że struktury te, nazwane „gruczołami podobnymi do gruczołu mlekowego” (MLG), są histologicznie odmienne, lecz jednocześnie wykazują podobieństwo do tkanki gruczołu mlekowego. Badania wykazały, że MLG występują zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet – u kobiet lokalizują się głównie w fałdzie między wargami sromowymi większymi i mniejszymi, a także w mniejszych skupiskach w okolicy odbytu i krocza.

Dalsze badania wykazały, że tkanka gruczołu mlekowego posiada receptory progesteronu i estrogenów, antygen karcinoembrionalny oraz cytokeratyny. W nabłonku przewodów występują również komórki Tokera, które morfologicznie przypominają komórki choroby Pageta i mogą stanowić źródło pierwotnej postaci choroby. Komórki te, a także ich złośliwe odpowiedniki, gromadzą się wokół przewodów moczowych i mogą rozprzestrzeniać się na znaczne odległości, co skutkuje złuszczaniem się komórek z pierwotnych ognisk nowotworu, wieloośrodkowością guza oraz jego skłonnością do nawrotów, a w niektórych przypadkach – rozległymi zmianami nieinwazyjnymi.

Choroba Pageta sromu klasyfikacja
W przypadku zmian poza narządami piersi nie ustalono jeszcze jednolitej międzynarodowej klasyfikacji według systemu TNM stosowanego w onkoginekologii. W zależności od stopnia rozprzestrzenienia nowotworu wyróżnia się postaci:
• Rak przedinwazyjny – bez naruszenia błony podstawnej,
• Rak mikroinwazyjny – z rozprzestrzenianiem się do podścieliska na głębokość mniejszą niż 1 mm,
• Rak inwazyjny – gdy rozprzestrzenienie przekracza 1 mm głębokości.

Zgodnie z najnowszą koncepcją, która uwzględnia odkrycie i badanie MLG, proponuje się wyróżnić trzy formy choroby, wymagające różnego podejścia terapeutycznego:
• Podstawową – rozwijającą się niezależnie od rozsiewu śródnabłonkowego, wywodzącą się z komórek Tokera,
• Wtórną, mającą źródło w pęcherzu anogenitalnym – gdzie choroba Pageta powstaje w wyniku rozsiewu nowotworów nabłonkowych pęcherza moczowego, m.in. przewodowego, zrazikowego, cewkowo-zrazikowego, śluzowego, gruczołowo-torbielowatego lub brodawkowatego,
• Drugorzędną – wynikającą z nowotworów innych struktur, takich jak przydatki skóry, gruczoł Bartholina, szyjka macicy, cewka moczowa czy odbytnica.

Choroba Pageta sromu objawy

Często oprócz zmian skórnych pojawia się uczucie suchości oraz stopniowo nasilające się swędzenie w okolicy narządów płciowych. U niektórych pacjentek, gdy zmiany stają się widoczne, towarzyszy im dyskomfort – uczucie pieczenia i swędzenia, które może przybrać charakter przewlekły, choć czasami choroba przebiega bezbolesnie. Najczęściej guz ujawnia się w obrębie warg sromowych większych i przybiera postać rumieniowej plamy lub blaszki. Wielkość zmiany waha się od zaledwie jednego milimetra do kilku centymetrów. Zmiana może pozostawać stabilna przez długi czas lub rozprzestrzeniać się na okoliczne struktury w ciągu kilku miesięcy (lub lat), ostatecznie obejmując całą srom, krocze, odbyt, a czasami nawet skórę wewnętrznej strony ud oraz podbrzusza.

Przy dotykaniu, zmienione miejsca są wyczuwalne jako powierzchowne, pogrubione, o nierównomiernej i gęstej strukturze, często z towarzyszącym obrzękiem. Granice zmiany są zwykle wyraźne, choć nieregularne. Obecność wyczuwalnego węzła pod zmienioną skórą może sugerować mieszany typ gruczolakoraka. Z czasem czerwone, przekrwione obszary mogą być pokryte białym nalotem – specyficznym objawem choroby Pageta – a wraz z nasileniem obrzęku w niektórych miejscach dochodzi do łuszczenia, erozji oraz powstawania krwawych strupów, będących rezultatem drapania wywołanego przewlekłym świądem. Uszkodzeniu tych strupów często towarzyszy wydzielina o charakterze krwisto-surowiczym.
W około 50% przypadków inwazyjnej postaci raka Pageta sromu dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych pachwinowych i udowych. W przypadku zakażeń takie przerzuty mogą prowadzić do owrzodzenia i ropienia węzłów. Dalsze rozsiewanie przerzutów na ściany dużych naczyń, płuca czy wątrobę zazwyczaj kończy się śmiertelnie. Rozprzestrzenienie miejscowe nowotworu może także powodować częściową blokadę cewki moczowej, co utrudnia oddawanie moczu i negatywnie wpływa na funkcjonowanie pęcherza oraz nerek. Ponadto, duże guzy mogą uniemożliwić wykonanie operacji, a zastosowanie radioterapii w takich przypadkach wiąże się z podwyższonym ryzykiem powikłań popromiennych.

Choroba Pageta sromu diagnostyka

Ze względu na powierzchowne usytuowanie nowotworu jego wykrycie nie stanowi problemu. Natomiast wyzwanie stanowi diagnostyka różnicowa, wynikająca z licznych chorób sromu o podobnym obrazie klinicznym. Gdy zmiana nowotworowa zostanie zauważona podczas badania ginekologicznego, zaleca się przeprowadzenie następujących badań:
• Weryfikacja laboratoryjna – badania histologiczne umożliwiają ocenę mikroskopowej struktury charakterystycznej dla choroby Pageta oraz określenie stopnia inwazyjności zmiany. Badania immunohistochemiczne potwierdzają rozpoznanie, pozwalają określić wrażliwość komórek nowotworowych na hormony oraz ustalić ich źródło, co jest szczególnie istotne przy podejrzeniu wtórnego nowotworu.
• Badania instrumentalne – obejmują m.in. ultrasonografię pęcherza moczowego, uretroskopię oraz rektoskopię, które pomagają wykryć zmiany nowotworowe w obrębie pęcherza, cewki moczowej oraz odbytnicy. USG sromu, miednicy mniejszej, jamy brzusznej i gruczołów piersiowych umożliwia identyfikację podejrzeń nowotworowych w tych obszarach, natomiast kolposkopia pozwala na ocenę ewentualnych zmian w szyjce macicy.

Pozasutkową chorobę Pageta sromu należy różnicować od takich schorzeń jak choroba Bowena, łuszczyca, egzema, łojotokowe zapalenie skóry, zakażenia grzybicze, pierwotna kiła, ziarniniak sromu, rak płaskonabłonkowy, mięsaki sromu, rak gruczołu Bartholina, czerniak oraz wiele innych chorób zapalnych i nowotworowych sromu. W diagnostyce biorą udział specjaliści tacy jak onkoginekolog, dermatowenerolog, onkoproktolog, onkourolog, a w razie potrzeby chirurg jamy brzusznej.

Leczenie choroby Pageta sromu

Leczenie choroby Pageta sromu prowadzony jest przez specjalistów onkologii, przy czym w przypadku postaci inwazyjnych i wtórnych często angażowani są również radiolodzy oraz specjaliści chemioterapii. Program terapeutyczny dobiera się indywidualnie, uwzględniając lokalny zakres zmiany, współistnienie innych nowotworów, wyniki badań immunohistochemicznych guza oraz ogólny stan pacjentki. Główne zasady leczenia obejmują:
• Operację chirurgiczną – jest to podstawowa metoda leczenia. W pierwotnych postaciach przedinwazyjnych i mikroinwazyjnych często wystarcza miejscowe wycięcie zmiany, bez konieczności łączenia z innymi metodami. W zależności od zaawansowania nowotworu wykonuje się szerokie wycięcie lub wulwektomię. Ryzyko nawrotu choroby znacząco zmniejsza się przy zastosowaniu chirurgii mikrograficznej Mohsa, która umożliwia usunięcie zmiany pod kontrolą mikroskopową.
• Radioterapię – metoda ta może być stosowana zarówno jako leczenie radykalne (w przypadku rozległego procesu, który uniemożliwia pełną interwencję chirurgiczną), jak i jako uzupełnienie terapii przed- lub pooperacyjnej. Radioterapia jest szczególnie zalecana w przypadku wtórnych lub inwazyjnych postaci choroby Pageta, gdzie uzyskanie „dodatniego” marginesu resekcji jest trudne.
• Leczenie cytostatyczne – chemioterapia stosowana jest jako metoda wspomagająca, przed lub po operacji, zwłaszcza przy zmianach inwazyjnych, rozległych lub wtórnych. W terapii wykorzystuje się m.in. pirymidyny oraz pochodne platyny.
• Terapia hormonalna – dodatkowa metoda mająca na celu zmniejszenie ryzyka nawrotów. Antagonisty hormonów podaje się w skojarzeniu z chirurgią i radioterapią, gdy badania immunohistochemiczne potwierdzą wrażliwość komórek nowotworowych na hormony.

Choroba Pageta sromu rokowanie, zapobieganie, powikłania, śmiertelność, występowanie przypadki choroby w Polsce, jaki lekarz leczy, jaki szpital, jaki odział szpitalny 

Choroba Pageta sromu powikłania nieleczenia

Nieleczenie choroby Pageta sromu może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych. Przede wszystkim istnieje ryzyko przejścia raka przedinwazyjnego w postać inwazyjną, co oznacza głębsze naciekanie tkanek i większe zagrożenie przerzutami. Nieleczona choroba może także prowadzić do owrzodzenia i infekcji, co pogarsza komfort życia pacjentki. Zaawansowany nowotwór może obejmować nie tylko srom, ale również cewkę moczową, pochwę, odbyt oraz skórę podbrzusza. W późniejszych stadiach dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych, a w dalszej kolejności do narządów wewnętrznych, takich jak płuca czy wątroba. Utrudnione oddawanie moczu, przewlekły ból i osłabienie to dodatkowe skutki zaawansowanej choroby.

Choroba Pageta sromu śmiertelność

Śmiertelność w chorobie Pageta sromu zależy od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie diagnozy. W przypadkach wykrycia przedinwazyjnej postaci i skutecznego leczenia chirurgicznego rokowania są bardzo dobre, a śmiertelność bliska zeru. Natomiast w sytuacji, gdy choroba przekształci się w formę inwazyjną, ryzyko zgonu znacząco wzrasta. Przerzuty do węzłów chłonnych, płuc, wątroby czy kości znacząco obniżają szanse na wyleczenie. Wskaźnik przeżycia 5-letniego dla pacjentek z zaawansowaną chorobą wynosi od 20% do 50%, w zależności od rozległości zmian i skuteczności terapii. Kluczowe dla przeżywalności jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Choroba Pageta sromu zapobieganie

Nie istnieją jednoznaczne sposoby zapobiegania chorobie Pageta sromu, jednak można podjąć działania minimalizujące ryzyko. Przede wszystkim ważne jest regularne badanie ginekologiczne, które pozwala na wczesne wykrycie niepokojących zmian. Należy dbać o higienę intymną i unikać przewlekłych podrażnień skóry. Odpowiednia dieta i styl życia, wspierające odporność, mogą również pomóc w ochronie przed nowotworami. Warto unikać czynników drażniących, takich jak nieodpowiednia bielizna czy stosowanie agresywnych kosmetyków. W przypadku pojawienia się zmian skórnych, nawet tych łagodnych, należy jak najszybciej skonsultować się z lekarzem.

Choroba Pageta sromu rokowanie w leczeniu

Rokowanie w leczeniu choroby Pageta sromu zależy głównie od etapu wykrycia choroby. W przypadku nowotworu przedinwazyjnego usunięcie zmiany zazwyczaj pozwala na pełne wyleczenie, chociaż istnieje ryzyko nawrotów. W sytuacji, gdy nowotwór osiągnie stadium inwazyjne, rokowania pogarszają się – w zależności od stopnia naciekania i obecności przerzutów. Leczenie chirurgiczne często jest skuteczne, ale w bardziej zaawansowanych przypadkach konieczna jest także radioterapia lub chemioterapia. Regularne kontrole po leczeniu są kluczowe, ponieważ nawroty mogą pojawić się nawet po kilku latach od pierwszej diagnozy.

Choroba Pageta sromu przypadki w Polsce, występowanie

Choroba Pageta sromu jest rzadkim nowotworem, a jej dokładna częstość występowania w Polsce nie jest dobrze udokumentowana. Podobnie jak w innych krajach, dotyczy głównie kobiet po menopauzie, ze średnim wiekiem zachorowania około 65 lat. Przypadki u młodszych kobiet zdarzają się bardzo rzadko. Statystyki wskazują, że nowotwory sromu, w tym choroba Pageta, stanowią niewielki procent wszystkich nowotworów ginekologicznych, a wskaźnik zachorowalności oscyluje wokół 2% spośród nowotworów sromu. Ze względu na rzadkość występowania i początkowo łagodne objawy, choroba ta bywa diagnozowana z opóźnieniem.

Choroba Pageta jakiego lekarza się udać, jaki oddział szpitala leczy tę chorobę?

Pierwszym specjalistą, do którego należy się zgłosić przy podejrzeniu choroby Pageta sromu, jest ginekolog, który oceni zmiany i skieruje na dalszą diagnostykę. W przypadku podejrzenia nowotworu wskazana jest konsultacja onkoginekologa lub dermatologa, zwłaszcza jeśli zmiany mają charakter skórny. Leczeniem zajmują się oddziały onkoginekologii oraz chirurgii onkologicznej, a w bardziej zaawansowanych przypadkach również oddziały radioterapii i chemioterapii onkologicznej. W Polsce leczenie nowotworów sromu prowadzą głównie duże ośrodki onkologiczne i szpitale kliniczne specjalizujące się w ginekologii onkologicznej.