Blok przedsionkowo-komorowy atrioventricular AV to zaburzenie przewodzenia impulsów elektrycznych między przedsionkami a komorami, które może powodować spowolnienie lub zatrzymanie przepływu impulsów, prowadząc do zaburzeń rytmu serca i problemów z krążeniem. Objawy mogą obejmować bradykardię, osłabienie, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej, a w niektórych przypadkach utratę przytomności. Blok AV może również przebiegać bezobjawowo.

Podstawową przyczyną tego schorzenia jest spowolnienie lub całkowite ustanie przewodzenia impulsów z przedsionków do komór na skutek uszkodzenia węzła AV, pęczka Hisa lub jego odgałęzień. Im niższy poziom uszkodzenia, tym cięższe objawy i gorsze rokowanie. Blok przedsionkowo-komorowy występuje częściej u osób z chorobami serca, gdzie blok I stopnia stwierdza się u 5% pacjentów, II stopnia u 2%, a całkowity blok AV (III stopnia) jest najczęściej diagnozowany u osób po 70. roku życia. Nagła śmierć sercowa dotyka 17% pacjentów z całkowitym blokiem AV.

Węzeł AV jest kluczowym elementem układu przewodzenia serca, który umożliwia skoordynowane skurcze przedsionków i komór. Impulsy elektryczne generowane w węźle zatokowym są opóźniane w węźle AV, co daje czas na skurcz przedsionków i przepływ krwi do komór. Po tym opóźnieniu impulsy rozprzestrzeniają się przez pęczek Hisa do komór, co powoduje ich skurcz i utrzymanie stabilnej hemodynamiki.

Klasyfikacja bloków AV
Bloki AV klasyfikuje się w zależności od miejsca uszkodzenia przewodzenia impulsów:

• Proksymalne – dotyczy przedsionków, węzła AV lub pnia pęczka Hisa.

• Dystalne – związane z gałęziami pęczka Hisa.

• Złożone – wielopoziomowe zaburzenia przewodzenia.

Z uwagi na czas rozwoju, blok AV może być ostry (np. po zawale serca lub przedawkowaniu leków), przerywany (w przebiegu choroby niedokrwiennej serca), lub przewlekły. Z punktu widzenia elektrokardiograficznego, blok AV dzieli się na trzy stopnie:

• I stopień – wszystkie impulsy docierają do komór, ale z opóźnieniem. Na EKG widoczne jest wydłużenie odstępu PQ (>0,20 sekundy).

• II stopień – nie wszystkie impulsy przedsionkowe docierają do komór, co skutkuje okresową utratą zespołów komorowych w EKG. Blok II stopnia dzieli się na typy:

  1. Mobitz I – stopniowe opóźnienie impulsu prowadzące do utraty zespołu komorowego (tzw. okres Wenckebacha).

  2. Mobitz II – nagłe wystąpienie bloku bez wcześniejszego wydłużania przewodzenia, z brakiem przewodzenia co drugiego lub trzeciego impulsu.

• III stopień – całkowite zatrzymanie przewodzenia impulsów między przedsionkami a komorami. Komory kurczą się we własnym rytmie, co powoduje zmniejszoną wydajność krążenia krwi.

Bloki I i II stopnia są częściowe, natomiast III stopnia to blokady całkowite.

Przyczyny rozwoju bloków AV
Bloki przedsionkowo-komorowe mogą mieć charakter funkcjonalny lub organiczny. Funkcjonalne blokady są spowodowane wzrostem aktywności układu przywspółczulnego, a sporadycznie występują u zdrowych, młodych osób, sportowców czy pilotów, głównie podczas snu. Blokady organiczne wynikają z uszkodzeń serca, jak np. w wyniku chorób reumatycznych, zawału, kardiomiopatii, czy innych chorób tkanki łącznej. Bloki AV mogą również pojawić się jako powikłanie po operacjach kardiochirurgicznych, takich jak wymiana zastawki aortalnej czy ablacja węzła przedsionkowo-komorowego.

Wrodzone bloki przedsionkowo-komorowe są rzadkie i występują z częstością 1 na 20 000 noworodków, często towarzyszą im inne wrodzone wady serca.

Przyczyną mogą być także zatrucia lekami, takimi jak glikozydy nasercowe, β-blokery, blokery kanału wapniowego czy leki przeciwarytmiczne. Początkowo może to prowadzić do częściowego bloku AV, który z czasem może przejść w blok całkowity, jeśli choroba postępuje.

Blok przedsionkowo-komorowy objawy

Charakter objawów klinicznych bloku przedsionkowo-komorowego zależy od miejsca zaburzeń przewodzenia, stopnia blokady, przyczyny i ciężkości towarzyszących chorób serca. Bloki występujące na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego, które nie wywołują bradykardii, zazwyczaj nie dają wyraźnych objawów klinicznych. Objawy pojawiają się, gdy dochodzi do znacznej bradykardii. Ze względu na spadek częstości akcji serca i zmniejszenie wydolności serca podczas wysiłku, pacjenci mogą odczuwać osłabienie, duszność, a w niektórych przypadkach także napady dusznicy bolesnej. Ograniczenie przepływu krwi do mózgu może prowadzić do zawrotów głowy, dezorientacji oraz krótkotrwałych omdleń.

W przypadku bloku przedsionkowo-komorowego drugiego stopnia pacjenci mogą odczuwać przerwy w rytmie serca, które manifestują się brakiem fali tętna. Blok AV trzeciego stopnia objawia się napadami Morgagniego-Adamsa-Stokesa: zwolnienie akcji serca poniżej 40 uderzeń na minutę, zawroty głowy, osłabienie, ciemnienie przed oczami, krótkotrwała utrata przytomności, bóle serca, sinica twarzy, a czasami nawet drgawki. U dzieci i młodzieży wrodzony blok AV może przebiegać bezobjawowo.
Powikłania bloku przedsionkowo-komorowego wynikają głównie z wyraźnego zwolnienia rytmu serca, które rozwija się na tle organicznych uszkodzeń serca. Przebieg bloku AV często prowadzi do nasilenia przewlekłej niewydolności serca oraz pojawienia się zaburzeń rytmu serca, takich jak częstoskurcz komorowy.

Całkowity blok przedsionkowo-komorowy może być powikłany napadami Morgagniego-Adamsa-Stokesa, spowodowanymi niedotlenieniem mózgu na skutek bradykardii. Napadom mogą towarzyszyć uczucie gorąca w głowie, osłabienie i zawroty głowy; w trakcie napadu pacjent blednie, pojawia się sinica i utrata przytomności. W takich momentach pacjent może wymagać resuscytacji krążeniowo-oddechowej, ponieważ przedłużająca się asystolia lub wystąpienie zaburzeń rytmu komorowego zwiększa ryzyko nagłej śmierci sercowej.

Powtarzające się omdlenia u starszych pacjentów mogą prowadzić do pogorszenia zdolności poznawczych. Rzadziej blok AV może wywołać arytmogenny wstrząs kardiogenny, zwłaszcza u pacjentów po zawale serca.

W związku z niedostatecznym krążeniem krwi w czasie blokady AV, mogą wystąpić objawy niewydolności sercowo-naczyniowej, takie jak zapaść, omdlenia, nasilenie choroby niedokrwiennej serca oraz pogorszenie funkcji nerek.

Blok przedsionkowo-komorowy rozpoznanie

Podczas zbierania wywiadu u pacjentów z podejrzeniem bloku przedsionkowo-komorowego należy zwrócić uwagę na przebyte zawały serca, zapalenie mięśnia sercowego, inne choroby kardiologiczne oraz stosowanie leków wpływających na przewodzenie przedsionkowo-komorowe (np. glikozydy naparstnicy, β-blokery, blokery kanałów wapniowych).

Osłuchiwanie serca ujawnia regularny rytm przerywany długimi przerwami, co sugeruje utratę skurczów komór, bradykardię i pojawienie się głośnego pierwszego tonu serca (ton "kuli armatniej" Strazheski). Widać również zwiększoną pulsację żył szyjnych w porównaniu do tętnic szyjnych i promieniowych.

W badaniu EKG blok AV pierwszego stopnia objawia się wydłużeniem odstępu P-Q > 0,20 sekundy; drugiego stopnia – rytmem zatokowym z przerwami spowodowanymi brakiem zespołów komorowych po załamku P, a trzeciego stopnia – znacznym zmniejszeniem liczby zespołów komorowych w stosunku do przedsionkowych (20-50 na minutę).

Holterowskie monitorowanie EKG pozwala na skorelowanie subiektywnych odczuć pacjenta z zaburzeniami elektrokardiograficznymi (np. omdlenia z nagłą bradykardią), ocenę nasilenia bloku i jego związku z aktywnością pacjenta, przyjmowanymi lekami oraz ustalenie wskazań do wszczepienia rozrusznika.

Badanie elektrofizjologiczne serca (EPS) pozwala dokładniej określić miejsce blokady AV i ustalić wskazania do ewentualnej interwencji chirurgicznej. W przypadku podejrzenia choroby serca, przeprowadza się również echokardiografię, tomografię komputerową (MSCT) lub rezonans magnetyczny (MRI).

Dodatkowe badania laboratoryjne są zalecane przy współistniejących chorobach (np. ocena poziomu elektrolitów we krwi w hiperkaliemii, stężenia leków antyarytmicznych w przypadku przedawkowania, aktywności enzymów w przypadku zawału serca).

Blok przedsionkowo-komorowy leczenie

Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia, który nie daje objawów klinicznych, zwykle wymaga jedynie obserwacji. Jeżeli blok AV jest spowodowany stosowaniem leków (np. glikozydów nasercowych, leków antyarytmicznych, β-blokerów), konieczne jest dostosowanie dawki lub ich odstawienie.

Bloki AV wynikające z chorób serca (np. zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego) wymagają leczenia stymulantami β-adrenergicznymi (np. izoprenalina, orcyprenalina), a w dalszej kolejności wszczepienia rozrusznika serca.

W przypadku napadów Morgagniego-Adamsa-Stokesa stosuje się izoprenalinę (podjęzykowo) i atropinę (dożylnie lub podskórnie). W leczeniu niewydolności serca stosuje się leki moczopędne, glikozydy nasercowe (z ostrożnością) i leki rozszerzające naczynia. W leczeniu przewlekłej blokady AV stosuje się teofilinę, ekstrakt z wilczej jagody i nifedypinę.

Najskuteczniejszą metodą leczenia bloku AV jest implantacja rozrusznika serca, który przywraca prawidłowy rytm serca. Wskazania do wszczepienia rozrusznika obejmują napady Morgagniego-Adamsa-Stokesa, częstotliwość rytmu komór poniżej 40 uderzeń na minutę, asystolię trwającą 3 sekundy lub dłużej, blok AV drugiego stopnia (typ Mobitza II) lub trzeciego stopnia, a także współistniejącą dusznicę bolesną, niewydolność serca czy nadciśnienie tętnicze. Ostateczna decyzja o wszczepieniu rozrusznika podejmowana jest w konsultacji z kardiochirurgiem.

Blok przedsionkowo-komorowy rokowanie, zapobieganie, powikłania, śmiertelność, występowanie przypadki choroby w Polsce, jaki lekarz leczy, jaki szpital, jaki odział szpitalny 

Powikłania nieleczenia bloku przedsionkowo-komorowego

Nieleczenie bloku przedsionkowo-komorowego może prowadzić do poważnych konsekwencji. W cięższych przypadkach serce nie pompuje krwi efektywnie, co skutkuje niedotlenieniem narządów. Może to prowadzić do zawrotów głowy, omdleń, a nawet nagłego zatrzymania krążenia. Długotrwałe nieleczenie zwiększa ryzyko niewydolności serca oraz zagrażających życiu arytmii. Wczesna diagnoza i leczenie są kluczowe, aby zapobiec tym powikłaniom.

Śmiertelność związana z blokiem przedsionkowo-komorowym

Śmiertelność zależy od stopnia i typu bloku. Bloki drugiego i trzeciego stopnia, szczególnie nieleczone, zwiększają ryzyko poważnych powikłań, takich jak omdlenia, zatrzymanie akcji serca czy nagła śmierć sercowa. Odpowiednie leczenie, takie jak implantacja stymulatora serca, znacząco obniża ryzyko zgonu i poprawia jakość życia pacjenta.

Zapobieganie blokowi przedsionkowo-komorowemu

Zapobieganie polega na kontrolowaniu chorób serca, takich jak choroba wieńcowa czy nadciśnienie tętnicze. Unikanie leków wpływających na przewodnictwo serca bez konsultacji z lekarzem jest istotne. Zdrowy styl życia, obejmujący zbilansowaną dietę, regularną aktywność fizyczną i unikanie używek, również może zmniejszyć ryzyko wystąpienia tego zaburzenia. Regularne badania EKG pomagają w wczesnym wykryciu nieprawidłowości.

Rokowanie w leczeniu bloku przedsionkowo-komorowego

Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania bloku i przyczyny jego powstania. W przypadku bloków wyższego stopnia, implantacja stymulatora serca przynosi bardzo dobre rezultaty. Pacjenci po zabiegu mogą prowadzić normalne, aktywne życie. Wczesne wykrycie i leczenie znacząco poprawiają rokowanie i zmniejszają ryzyko powikłań.

Występowanie bloku przedsionkowo-komorowego w Polsce

Blok przedsionkowo-komorowy występuje w Polsce z częstością podobną do innych krajów europejskich. Najczęściej dotyczy osób starszych, zwykle powyżej 65. roku życia, ze względu na naturalne procesy starzenia układu przewodzącego serca. Nie ma znaczącej różnicy w częstości występowania między płciami, choć niektóre dane sugerują nieco wyższe ryzyko u mężczyzn.

Do jakiego lekarza się udać i gdzie leczyć blok przedsionkowo-komorowy

W przypadku podejrzenia bloku przedsionkowo-komorowego należy skonsultować się z kardiologiem. To specjalista zajmujący się chorobami serca, który przeprowadzi odpowiednie badania diagnostyczne. Leczenie odbywa się na oddziałach kardiologicznych w szpitalach, a w przypadku konieczności implantacji stymulatora serca na oddziałach elektroterapii lub kardiologii inwazyjnej.