Bakteriuria bezobjawowa u kobiet w ciąży to stan chorobowy diagnozowany na podstawie wyników badań laboratoryjnych w trakcie ciąży, charakteryzujący się obecnością drobnoustroju w moczu w ilości co najmniej 100 000 CFU/ml, potwierdzoną w dwóch oddzielnych badaniach wykonanych w odstępie co najmniej 24 godzin. Stan ten przebiega bez jakichkolwiek objawów klinicznych.
Bakteriuria bezobjawowa (ASB, bezobjawowa lub utajona przewlekła bakteriuria) występuje u 2,5-26% kobiet w ciąży. W grupach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym choroba ta rozwija się pięciokrotnie częściej. Kolonizacja bakteryjna dróg moczowych, niezwiązana z procesem zapalnym, może występować już przed ciążą. W I trymestrze bakteriurię bezobjawową stwierdza się u 52,3% ciężarnych, w II trymestrze u 35,4%, a w III trymestrze u 12,3% przypadków. Zgodnie z zaleceniami WHO, poziom bakteriurii wynoszący 100 tys. CFU/ml lub więcej jest klinicznie istotny. Niemniej jednak, zgodnie z obserwacjami specjalistów z zakresu urologii, położnictwa i ginekologii, ryzyko powikłań ciąży może wystąpić już przy liczbach od 100 do 10 000 CFU/ml.
Przyczyny bakteriurii bezobjawowej u kobiet w ciąży
Choroba ta jest wywoływana przez mikroorganizmy komensalne, które zwykle kolonizują obszary wokół ujścia cewki moczowej i okolic odbytu. U 95% pacjentek wykrywa się monoinfekcję. W większości przypadków drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenie są Gram-ujemne, a najczęściej izolowaną bakterią jest Escherichia coli (51,7%). Rzadziej występują bakterie z rodzaju Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas oraz inne bakterie niefermentujące. Gram-dodatnia mikroflora obejmuje gronkowce (naskórkowe, hemolityczne, saprofityczne), paciorkowce ropne oraz enterokoki.
Ryzyko rozwoju tego stanu chorobowego wzrasta u kobiet z bakteryjnym zapaleniem pochwy, przebytymi infekcjami układu moczowo-płciowego, wrodzonymi wadami układu moczowego, kamicą nerkową, długotrwałym paleniem papierosów, cukrzycą, częstymi infekcjami gardła oraz ostrymi zakażeniami dróg oddechowych. Istnieją specyficzne czynniki sprzyjające rozwojowi utajonej przewlekłej bakteriurii w okresie ciąży, takie jak zmiany metaboliczne, urodynamiczne oraz skutki mechaniczne:
Zastój i cofanie się moczu: U kobiet w ciąży dochodzi do poszerzenia układu zbiorczego, zwiotczenia moczowodów oraz pęcherza moczowego, a także rozkurczu zwieracza cewki moczowej, co jest wynikiem reakcji mięśni gładkich na wzrost stężenia progesteronu. U niektórych pacjentek występuje refluks pęcherzowo-moczowodowy oraz moczowodowo-miedniczkowy. Sytuację dodatkowo pogarsza 1,5-krotne przyspieszenie filtracji kłębuszkowej oraz mechaniczny ucisk narządów moczowych przez powiększającą się macicę.
Zmiany w składzie chemicznym moczu: Wpływ hormonów, takich jak kortyzol, laktogen łożyskowy oraz ludzka gonadotropina kosmówkowa, prowadzi do rozwoju fizjologicznej insulinooporności u kobiet w ciąży. W połączeniu ze zwiększoną syntezą glukozy przez wątrobę może to prowadzić do przejściowej obecności glukozy w moczu, a w przypadku niewystarczających mechanizmów kompensacyjnych – do cukrzycy ciążowej. Glukoza stanowi substrat odżywczy dla bakterii, które mogą kolonizować drogi moczowe.
Obniżona odporność: Restrukturyzacja układu odpornościowego kobiety ciężarnej ma na celu umożliwienie utrzymania ciąży. W celu zapobieżenia odrzuceniu płodu, wzrasta aktywność komórek supresorowych T, jednocześnie osłabiając działanie komórek T-zabójców, fagocytów oraz makrofagów, co skutkuje wzrostem podatności na infekcje bakteryjne, w tym bezobjawowe zakażenie komensalami.
Mechanizm rozwoju bakteriurii bezobjawowej u kobiet w ciąży
Rozwój bakteriurii bezobjawowej u kobiet w ciąży opiera się na stopniowym rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów komensalnych wzdłuż dróg moczowych. Zakażenie drogą krwiopochodną jest niezwykle rzadkie. Zazwyczaj drobnoustroje, które bytują na błonach śluzowych okolic ujścia cewki moczowej, przedostają się do układu moczowego poprzez zwiotczały zwieracz cewki moczowej. Ograniczona odpowiedź immunologiczna nie pozwala na całkowitą eliminację bakterii, których liczba jest zbyt mała, aby wywołać klasyczną reakcję zapalną. Dzięki obecności czynników zjadliwości, takich jak adhezyny czy hemolizyny, drobnoustroje mogą kolonizować nabłonek dróg moczowych. Fizjologiczny wzrost pH moczu oraz możliwa obecność glukozy sprzyjają przyspieszonemu rozwojowi bakterii.
Powikłania bakteriurii bezobjawowej u kobiet w ciąży
Bakteriuria bezobjawowa może przebiegać bez wyraźnych objawów, jednak nawet przy niewielkiej liczbie drobnoustrojów (100-10 000 CFU/ml) znacząca część ciąż może być obciążona powikłaniami. W 20-40% przypadków bezobjawowa bakteriuria prowadzi do rozwoju ostrego ciążowego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Zwiększona synteza prostaglandyn, które stymulują skurcze macicy, może powodować przedwczesny poród. Wzrasta również ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, niedokrwistości, niewydolności łożyskowej, niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, opóźnienia jego rozwoju oraz powikłań infekcyjnych, takich jak zapalenie błon płodowych czy poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy. Wskaźniki przedwczesnych porodów oraz śmiertelności noworodków w przypadku bakteriurii bezobjawowej są od 2 do 2,9 razy wyższe. Kluczowe jest, że odpowiednie leczenie wcześnie wykrytej bakteriurii bezobjawowej znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań.
Bakteriuria bezobjawowa u kobiet w ciąży objawy
Bakteriuria bezobjawowa u kobiet w ciąży charakteryzuje się brakiem widocznych objawów klinicznych typowych dla zakażeń dróg moczowych. Oznacza to, że pacjentka nie doświadcza żadnych z poniższych symptomów:
Ból lub pieczenie podczas oddawania moczu – brak dyskomfortu w trakcie mikcji.
Częstomocz – nie występuje zwiększona potrzeba częstego oddawania moczu.
Nagłe parcie na mocz – brak uczucia pilnej potrzeby skorzystania z toalety.
Krwiomocz – nie pojawia się obecność krwi w moczu, co mogłoby powodować różowy lub czerwony kolor moczu.
Ból w dolnej części brzucha lub pleców – brak dolegliwości bólowych w obrębie układu moczowego.
Ogólne złe samopoczucie, gorączka czy dreszcze – brak objawów ogólnoustrojowych, które mogą sugerować infekcję.
Ponieważ bakterie obecne w moczu nie wywołują objawów, bakteriuria bezobjawowa jest zazwyczaj wykrywana podczas rutynowych badań moczu przeprowadzanych w trakcie ciąży. Ważne jest jej wykrycie i odpowiednie leczenie, aby zapobiec potencjalnym powikłaniom, takim jak odmiedniczkowe zapalenie nerek czy przedwczesny poród.
Bakteriuria bezobjawowa u kobiet w ciąży diagnoza
Trudności w rozpoznaniu zespołu wynikają z braku jednoznacznych objawów patognomonicznych dla tej jednostki chorobowej. Bezobjawową bakteriurię u kobiet w ciąży identyfikuje się na podstawie badań laboratoryjnych. Istotne jest zachowanie wysokiej czujności diagnostycznej, co wynika z występowania współistniejących objawów, takich jak częstomocz związany z glukozurią (przejściową lub utrwaloną), upławy, ból, pieczenie czy dyskomfort w okolicach narządów płciowych zewnętrznych, co może sugerować infekcyjny proces zapalny.
Ze względu na ryzyko powikłań, każda ciężarna powinna mieć przeprowadzone badania mikrobiologiczne po zarejestrowaniu się w poradni przedporodowej. Rozpoznanie bezobjawowej infekcji dróg moczowych ustala się jedynie w przypadkach, gdy po wykryciu bakterii w moczu nie obserwuje się klinicznych, laboratoryjnych ani instrumentalnych oznak zakażenia lub zapalenia układu moczowego. Plan diagnostyczny obejmuje zazwyczaj:
Ogólne badanie moczu. W celu uniknięcia przypadkowego zanieczyszczenia, analizowana jest średnia porcja porannego moczu. Badanie pozwala na wykrycie bakterii, a u niektórych ciężarnych także leukocytów. Możliwe jest również stwierdzenie podwyższonego pH oraz obecności glukozy w moczu.
Posiew moczu na mikroflorę. Badanie przeprowadza się dwukrotnie, z zachowaniem co najmniej 24-godzinnego odstępu między analizami. Rozpoznanie bakteriurii ustala się po wielokrotnym wykryciu tej samej bakterii w stężeniu 100 tysięcy CFU/ml.
Test TTX. Fotokolorymetryczna metoda przesiewowa umożliwia detekcję podwyższonego poziomu bakterii w próbce w ciągu 4 godzin. Czułość testu z wykorzystaniem chlorku trifenylotetrazoliowego wynosi 90%.
Aby wykluczyć zapalne schorzenia układu moczowego oraz ocenić funkcjonalność nerek, jako badania dodatkowe zaleca się analizę moczu metodą Nechiporenki, badania nerek (kompleks nefrologiczny), ogólne i biochemiczne badania krwi, ultrasonografię (USG) nerek oraz naczyń nerkowych. Metody rentgenowskie oraz endoskopowe są stosowane wyłącznie w skomplikowanych przypadkach diagnostycznych, z uwzględnieniem potencjalnych negatywnych konsekwencji dla matki lub płodu. Prawdziwe bezobjawowe zakażenie dróg moczowych należy odróżnić od fałszywej bakteriurii, wynikającej z zanieczyszczenia próbki, a także od odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia pęcherza moczowego czy zapalenia cewki moczowej. Pacjentka powinna być także konsultowana przez internistę, urologa oraz nefrologa, oprócz opieki położnika-ginekologa.
Bakteriuria bezobjawowa u kobiet w ciąży leczenie
Obecność drobnoustrojów w moczu ciężarnej, nawet przy braku klinicznych objawów oraz innych oznak stanu zapalnego, stanowi podstawę do wdrożenia leczenia antybiotykowego. Terapia jest zwykle prowadzona ambulatoryjnie, a wybór leku opiera się na empirycznych rekomendacjach. Kobietom w ciąży można zaproponować następujące schematy leczenia:
Kurs jednodniowy. Pojedyncza dawka antybiotyku o szerokim spektrum działania z grupy fosfomycyny jest skuteczna w eliminacji większości bakterii kolonizujących drogi moczowe. Ze względu na prostotę podania, wysoką skuteczność oraz profil bezpieczeństwa, metoda ta jest preferowana u ciężarnych.
Kurs trzydniowy. W leczeniu stosuje się półsyntetyczne penicyliny beta-laktamowe oraz cefalosporyny II-III generacji. W pierwszym i drugim trymestrze ciąży dopuszczalne jest także stosowanie nitrofuranów, jednakże w trzecim trymestrze mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia choroby hemolitycznej noworodka.