Wrzód żołądka u kobiet w ciąży

Wrzód żołądka u kobiet w ciąży jest przewlekłą, nawracającą chorobą rozpoznawaną w czasie ciąży, charakteryzującą się tworzeniem się lokalnego ubytku wrzodziejącego w błonie śluzowej żołądka. Objawia się bólem w nadbrzuszu, dyskomfortem, uczuciem ciężkości w okolicy nadbrzusza, objawami dyspeptycznymi oraz wolniejszym przyrostem masy ciała.

Wrzód żołądka jest rzadko występującą chorobą narządów płciowych, diagnozowaną u 0,025% kobiet ciężarnych. Te wskaźniki statystyczne mogą być zaniżone z powodu trudności w diagnozowaniu choroby w okresie ciąży. Obecnie, częstość występowania wrzodów żołądka wśród wszystkich kobiet wynosi 8-10%, z tendencją wzrostową. Przyczyną tego może być rosnące obciążenie stresem, duża aktywność społeczna i niestabilność rodzinna. Dzięki stosowaniu nowoczesnych metod terapii eradykacyjnej Helicobacter pylori, bakterii odpowiedzialnej za powstawanie wrzodów żołądka, znacząco zmniejszyła się liczba ciężkich przypadków tej choroby.

Choroba zazwyczaj rozwija się przed ciążą i jest efektem kombinacji różnych czynników: dziedzicznej predyspozycji oraz endogennych i egzogennych wpływów. Bezpośrednią przyczyną powstawania wrzodów jest szkodliwe działanie kwasu solnego na nabłonek żołądka. Do dodatkowych czynników przyczyniających się należą:

• Zakażenie Helicobacter pylori: kluczową rolę w rozwoju choroby odgrywa zakażenie błony śluzowej żołądka przez kwasoodporną, spiralną bakterię Helicobacter pylori, wykrywaną u 40% ciężarnych kobiet z chorobą wrzodową. Obserwuje się wzrost liczby przypadków wrzodów żołądka niezwiązanych z H. pylori.

• Czynniki genetyczne: predyspozycja genetyczna zwiększa ryzyko rozwoju choroby, co sygnalizuje obecność określonej grupy krwi 0 (I), związanej zwykle z zwiększonym rozrostem komórek produkujących kwas solny. Do czynników dziedzicznych zalicza się także zwiększenie poziomu pepsynogenu-1, acetylocholiny, cholinoesterazy w surowicy, liczbę antralnych komórek G produkujących gastrynę, niską zawartość fukoglikoprotein w śluzie żołądkowym oraz obecność HLA-B5, B15, B35 i innych antygenów zgodności tkankowej, co wpływa na zdolność błony śluzowej do wydzielania glikoprotein.

• Uszkodzenie błony śluzowej: Do czynników ryzyka należą palenie tytoniu, spożywanie dużej ilości alkoholu, napojów zawierających kofeinę, nieregularne odżywianie, niekontrolowane stosowanie NLPZ, sulfonamidów i niektórych antybiotyków, a także uszkodzenie nabłonka przez ciała obce. W rzadkich przypadkach wrzód może rozwinąć się na tle innych schorzeń, jak cukrzyca, mięśniaki gładkie, nowotwory złośliwe żołądka i jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna, chłoniak , mięsak, zakażenie wirusem HIV, kiła czy gruźlica. 

Chociaż ciąża zwykle wpływa korzystnie na przebieg choroby wrzodowej, u 10% pacjentek dochodzi do pogorszenia stanu zdrowia. Prawdopodobnie jest to związane ze zwiększonym wydzielaniem kwasu żołądkowego w pierwszym trymestrze ciąży, spowodowanym fizjologicznym wzrostem aktywności nerwu błędnego. Możliwą przyczyną zaostrzenia choroby wrzodowej na 2-4 tygodnie przed porodem jest stres związany z obawą przed nadchodzącym porodem. Nasilenie objawów po porodzie może wynikać z obniżenia poziomu progesteronu i estrogenów, co, w połączeniu ze znacznym stresem i często zaburzeniami dietetycznymi, przyczynia się do pogorszenia stanu zdrowia.

Mechanizm powstawania wrzodów żołądka wynika z braku równowagi między czynnikami agresywnymi a ochronnymi. Działanie szkodliwe wywierają enzymy produkowane przez bakterie Helicobacter. Pod wpływem ureazy, mocznik przekształca się w amoniak, który neutralizuje kwasowość żołądka. To z kolei prowadzi do zwiększenia wydzielania gastryny, kwasu solnego i pepsyny, przy jednoczesnym hamowaniu produkcji wodorowęglanów. Enzymy bakteryjne, takie jak fosfolipaza, mucynaza i proteaza, depolimeryzują i rozpuszczają śluz żołądkowy, umożliwiając dostęp do śluzówki kwasu solnego i pepsyny. Powstający w wyniku reakcji zapalnej i chemicznych oparzeń wrzód nasila się przez wakuolizację komórek pod wpływem endotoksyny VacA, uwalnianie enzymów lizosomalnych, interleukin i innych mediatorów stanu zapalnego.

U 75-85% kobiet ciężarnych procesy destrukcyjne w błonie śluzowej żołądka ulegają spowolnieniu, co wiąże się z remisją choroby. Jest to efekt zwiększonego wydzielania śluzu ochronnego pod wpływem progesteronu, przyspieszonej regeneracji nabłonka oraz poprawy ukrwienia okolicy żołądka i dwunastnicy dzięki stymulacji estrogenowej. Dodatkowo, przejściowe zmniejszenie wydzielania kwasu solnego oraz normalizacja funkcji motoryczno-ewakuacyjnej żołądka, spowodowana aktywacją układu przywspółczulnego, skracają czas kontaktu substancji agresywnych z komórkami nabłonkowymi, co przyczynia się do łagodzenia objawów.

Objawy choroby wrzodowej żołądka u kobiet w ciąży

W przypadku większości pacjentek, które doświadczają spontanicznego ustąpienia objawów, choroba wrzodowa żołądka w trakcie ciąży zazwyczaj nie daje żadnych objawów. Jednak podczas zaostrzeń, kobieta w ciąży może odczuwać dyskomfort, uczucie ciężkości oraz ból w nadbrzuszu. Pojawia się on zależnie od położenia wrzodu zaraz po spożyciu pokarmu lub od 30 minut do godziny później. Ból ten może promieniować do lewej łopatki, okolicy przedsercowej, odcinka piersiowego kręgosłupa oraz do lędźwi. Niektóre pacjentki zgłaszają także występowanie kwaśnych odbić, nudności, wzdęć, zaparć, a rzadziej wymiotów, które przynoszą ulgę. Ze względu na trawienne nieprawidłowości towarzyszące chorobie wrzodowej, przyrost masy ciała u ciężarnych często jest wolniejszy.

U osób z aktywną chorobą wrzodową żołądka zwiększa się ryzyko wczesnej toksyczności ciążowej oraz anemii z niedoboru żelaza. Może dojść do niewydolności płodu, jego niedotlenienia oraz opóźnienia wzrostu. W około 3,4% przypadków, nawrót choroby może skomplikować się krwawieniem z przewodu pokarmowego, co stanowi zagrożenie życia dla ciężarnej i zwiększa ryzyko śmierci dziecka wewnątrzmacicznej do 10%. Specjaliści z dziedziny gastroenterologii i położnictwa zauważają, że perforacja wrzodu żołądka z następowym zapaleniem otrzewnej i rozprzestrzenianiem się do sąsiadujących organów (np. trzustki, pętli jelitowych) w trakcie ciąży jest wyjątkowo rzadka.

Diagnoza choroby wrzodowej żołądka u kobiet w ciąży

Wczesne wykrycie choroby wrzodowej żołądka u kobiet w ciąży często jest utrudnione z powodu braku objawów lub ich niewyraźnego charakteru oraz ograniczonego zastosowania niektórych metod diagnostycznych (radiografia kontrastowa i natywna żołądka, gastroskopia z podwójnym kontrastem). W celu potwierdzenia diagnozy pacjentkom z podejrzeniem choroby wrzodowej zaleca się:

USG. Badanie ultrasonograficzne żołądka może wykazać objawy zwiększonej wydzielniczości, zapalne pogrubienie ściany żołądka w miejscu wrzodu oraz zaburzenia motoryki. Mimo że ultrasonografia dostarcza mniej informacji niż endoskopia, ze względu na bezpieczeństwo płodu jest zalecana jako metoda przesiewowa. Gastroskopia. Jest to najbardziej dokładna metoda diagnozy wrzodów żołądka. Z powodu ryzyka wzrostu napięcia macicy, jest wykonywana jedynie w skomplikowanych przypadkach i gdy istnieje podejrzenie komplikacji. Pozwala na ocenę uszkodzenia błony śluzowej, jego charakterystykę oraz przeprowadzenie celowanej biopsji do badania histologicznego. Badanie na obecność Helicobacter pylori. Ze względu na rolę tego mikroorganizmu w rozwoju choroby wrzodowej, zaleca się testy identyfikujące patogen. Najpopularniejsze metody to szybki test ureazowy z próbki biopsji, diagnostyka PCR, oznaczenie przeciwciał przeciwko bakterii w metodzie immunoenzymatycznej oraz nieinwazyjne badania oddechowe.

Dodatkowe metody diagnostyczne obejmują pH-metrię żołądka, dostarczającą informacje o funkcji kwasotwórczej żołądka, oraz badanie na obecność krwi utajonej w kale, mające na celu wykluczenie ukrytego krwawienia. Diagnostyka różnicowa przeprowadzana jest w przypadku wymiotów u kobiet w ciąży, erozyjnego zapalenia żołądka i dwunastnicy, wrzodu dwunastnicy, zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy żółciowej, zapalenia trzustki, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zespołu Mallory’ego-Weissa, raka żołądka, krwotoku płucnego oraz idiopatycznej plamicy małopłytkowej. W zależności od wskazań pacjentka może być skierowana na konsultacje do terapeuty, gastroenterologa, hepatologa, chirurga, specjalisty chorób zakaźnych, wenerologa, fizjoterapeuty, pulmonologa, hematologa czy onkologa.

Leczenie choroby wrzodowej żołądka u kobiet w ciąży

Głównym celem terapii u pacjentek z ostrą chorobą wrzodową jest redukcja kwaśności żołądka, łagodzenie bólu oraz procesów erozyjnych. Leczenie niefarmakologiczne zakłada stosowanie diety leczniczej, w tym częstych, podzielonych posiłków oraz ograniczenie spożycia produktów, które mogą stymulować wydzielanie żołądkowe lub działają mechanicznie, termicznie, chemicznie na nabłonek żołądka. Wśród zalecanych środków farmakologicznych dla kobiet ciężarnych znajdują się:

Niewchłanialne środki zobojętniające. Ich działanie polega na zmniejszeniu kwasowości soku żołądkowego do poziomu fizjologicznego przez neutralizację kwasu solnego, co wspiera ochronę błony śluzowej i zmniejsza aktywność pepsyny. Ze względu na brak działania alkalizującego, nie zakłócają one procesu trawienia. Sorbenty na bazie diosmektytu. Te enterosorbenty, chociaż nie wpływają bezpośrednio na wydzielanie kwasu solnego, zapewniają ochronę żołądka poprzez zwiększenie produkcji śluzu i wzmocnienie matrycy glikoproteinowej. Diosmektyty są bezpieczne dla płodu, ponieważ nie są wchłaniane przez organizm i są wydalane w niezmienionej formie. Blokery receptorów H2-histaminowych. Stosuje się je w ograniczony sposób, gdy inne leczenie jest nieskuteczne. Mają one działanie przeciwwydzielnicze, zwiększają produkcję prostaglandyn i wodorowęglanów, co może przyczynić się do poprawy miejscowego mikrokrążenia i przyspieszenia regeneracji uszkodzeń błony śluzowej. Leki miotropowe przeciwskurczowe. Są zalecane w przypadku bólu spowodowanego zaburzeniami motoryki żołądka. Dzięki rozluźnieniu spazmatycznych włókien mięśni gładkich szybko łagodzą ból. Mogą być stosowane razem z prokinetykami, które poprawiają motorykę przewodu pokarmowego. W celu poprawy trawienia i redukcji wzdęć można zalecić preparaty enzymatyczne. Preparaty bizmutu, inhibitory pompy protonowej i inne 
środki służące do eradykacji Helicobacter pylori nie są zalecane kobietom w ciąży ze względu na potencjalne ryzyko toksycznego działania na płód. Interwencje chirurgiczne są rozważane wyłącznie w przypadkach powikłań, takich jak krwawienie, perforacja czy penetracja. Zaleca się, aby pacjentki z chorobą wrzodową żołądka rodziły siłami natury, z możliwością zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Cesarskie cięcie jest rekomendowane tylko wtedy, gdy istnieją medyczne wskazania położnicze lub gdy występuje poważna współistniejąca choroba.

Rokowanie zapobieganie chorobie wrzodowej żołądka u kobiet w ciąży

Większość kobiet w ciąży doświadcza remisji choroby wrzodowej. W przypadku zaostrzenia, stosowanie odpowiedniej terapii zobojętniającej kwas żołądkowy może przynieść ulgę od bólu w ciągu 3-5 dni, a trwałą poprawę można osiągnąć w ciągu 2-3 tygodni leczenia stacjonarnego. Aby zapobiec nawrotom choroby wrzodowej zarówno przed porodem, jak i w okresie połogu, pacjentkom z przeszłością choroby wrzodowej lub z zaostrzeniem w czasie ciąży zaleca się profilaktyczne przyjmowanie środków zobojętniających sok żołądkowy i enterosorbentów w 37-38 tygodniu ciąży. Pierwszorzędne działania profilaktyczne obejmują zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu, normalizację diety i odżywiania, zapewnienie odpowiedniego wypoczynku oraz unikanie stresu.