Krwioplucie to objaw układu oddechowego, polegający na odkrztuszaniu śladów lub skrzepów krwi. Może być związane z infekcjami dróg oddechowych, zmianami nowotworowymi, urazami klatki piersiowej, schorzeniami naczyniowymi, chorobami ogólnoustrojowymi oraz zaburzeniami krzepnięcia. Ze względu na ryzyko rozwoju masywnego krwotoku płucnego, zawsze wymaga pilnej i precyzyjnej diagnostyki. Do badań wstępnych należą bronchoskopia włóknowa, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz tomografia komputerowa płuc. W oczekiwaniu na karetkę pacjentowi zaleca się zachowanie spokoju, ułożenie w pozycji półsiedzącej (z uniesionym wezgłowiem), a w razie nadciśnienia tętniczego – przyjęcie zaleconych leków hipotensyjnych i przeciwkaszlowych.
Ogólna charakterystyka krwioplucia
Krwioplucie definiuje się ilościowo – odkrztuszanie poniżej 50 ml krwi na dobę uznaje się za łagodne, zaś większe objętości za krwotok płucny. Najczęściej poprzedza je przewlekły lub napadowy kaszel, nagły wzrost ciśnienia tętniczego lub zaostrzenie chorób towarzyszących. Do czynników wywołujących zalicza się wysiłek fizyczny, zabiegi cieplne i wodne (np. inhalacje parowe, kąpiele parafinowe) oraz wahania ciśnienia atmosferycznego lub skrajne temperatury.
Zwykle początek jest nagły – przy kolejnym odkrztuszaniu pacjent dostrzega smugi świeżej lub ciemnej krwi. Czasem sygnalizują to łaskotanie bądź bulgotanie w gardle, ból lub uczucie gorąca w klatce piersiowej. Towarzyszy temu słony posmak i charakterystyczny zapach krwi. Krwawienie może występować okresowo – od pojedynczych nitek w plwocinie po skrzepy krwi. Systematyczne odkrztuszanie świeżej krwi wskazuje na rozwój krwotoku płucnego. Podczas epizodu chory blaknie, odczuwa ogólne osłabienie, zawroty głowy i lęk. Przewlekłe lub nawracające ataki prowadzą do niedokrwistości.
Przyczyny krwioplucia
Guzy płuc i oskrzeli
Krwioplucie występuje w około 30% przypadków nowotworów dróg oddechowych, choć nie jest ich objawem obligatoryjnym. Mechanizmy obejmują naciekanie naczyń oskrzeli przez guz, erozję ścian tętnic lub rozpad guza z ruchem nowotworowych naczyń. U około jednej trzeciej pacjentów to właśnie nawracające krwawienie skłania do wizyty u lekarza.
Rak oskrzeli. Zwykle odkrztuszana jest niewielka ilość krwi (pojedyncze smugi lub skrzepy), często w towarzystwie bolesnego kaszlu i duszności. Charakterystyczna jest „galaretka malinowa” w wydzielinie. Towarzyszą utrata masy ciała i objawy obturacyjnego zapalenia płuc. U mężczyzn po 40. roku życia z długotrwałym paleniem tytoniu zawsze należy wykluczyć raka płuca.
Gruczolak oskrzeli. Łagodny, ale silnie unaczyniony guz, wykrywany u młodych kobiet z nawracającymi zapaleniami płuc. Objawem wczesnym jest suchy kaszel ze świstami i powtarzające się krwawienia (u 80% chorych).
Naczyniak krwionośny płuc. Nowotwór naczyniowy, który może dawać krwioplucie bez uchwytnej przyczyny lub po wysiłku. Narastające odkrztuszanie krwi grozi masywnym krwotokiem. Teleangiektazje na skórze mogą sugerować uogólnione zmiany naczyniowe.
Inne nowotwory. Rzadsze przyczyny to mięsaki, plazmocytoma czy rak oskrzelikowo-pęcherzykowy. Przerzutujące guzy lub potworniaki śródpiersia mogą również powodować krwioplucie.
Gruźlica płuc
Krwawienie jest jednym z klasycznych objawów gruźlicy – dotyczy około 80% chorych. Najczęściej spotyka się gruźlicę włóknisto‑jamistą (50–60% przypadków), postać rozsianą (15–25%) oraz naciekowo‑płucną (ok. 10%). U osób starszych krwioplucie pojawia się dwukrotnie częściej niż u młodych. Odkrztuszana plwocina jest śluzowo‑ropna z jasnoczerwonymi wtrąceniami lub czystą krwią. Długotrwałe zaleganie w jamie opłucnej powoduje przebarwienie na ciemnobrązowo. Typowo występuje pieczenie w okolicy zajętego płuca. Nawracające krwawienia mogą utrzymywać się nawet po wyleczeniu, przy pozostałych zmianach włóknisto‑zanikowych (tzw. pneumoskleroza pogruźlicza).
Zapalenie płuc
W różnych typach zapalenia płuc może dochodzić do krwioplucia, zwykle w zaawansowanym stadium choroby.
Płatowe zapalenie płuc (krupowe). U 40% chorych w drugim–trzecim dniu pojawia się rdzawa plwocina odpowiadająca stadium czerwonej hepatynizacji.
Zapalenie płuc Friedlandera. Ostre, ciężkie zakażenie wywołane Klebsiella pneumoniae. Towarzyszą wysoka gorączka, zatrucie, ból boczny oraz gęsta, śluzowo‑krwista wydzielina o zapachu przypalonego mięsa.
Krwotoczne zapalenie płuc. Często po grypie, odrze lub wągliku. Plwocina jest pienista i żywoczerwona, z nasilonymi objawami niewydolności oddechowej.
Ropne choroby płuc (ropień, gangrena). Rozpad tkanek prowadzi do uszkodzenia naczyń, czego efektem jest wydzielanie ropnej plwociny z domieszką krwi.
Choroby oskrzeli
Około 60–70% przypadków krwioplucia ma podłoże w chorobach drzewa tchawiczo‑oskrzelowego.
Ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli. Silny, męczący kaszel może prowadzić do pęknięcia drobnych naczyń, dając pojedyncze smugi krwi, zwłaszcza rano.
Rozstrzenie oskrzeli. Powikłanie przewlekłych zakażeń lub gruźlicy jamistej. Podczas zaostrzeń (zwykle jesienią i wiosną) odkrztuszana jest ropna plwocina z domieszką krwi.
Ciała obce. U dzieci najczęstsza przyczyna – ostre przedmioty uszkadzają błonę śluzową oskrzeli, wywołując napadowy kaszel, stridor i krwioplucie.
Kamica oskrzelowa. Endogenne złogi wapniowe mogą powodować nawracające krwioplucie z grudkowatymi fragmentami w plwocinie.
Przetoki oskrzelowo‑przełykowe. Towarzyszą im odkrztuszanie pokarmu, kaszel przy jedzeniu, duszność i sinica.
Zakażenia grzybicze i pasożytnicze
Niektóre inwazje pasożytnicze (paragonimoza, bąblowica, schistosomatoza) oraz grzybicze (aspergiloza, kandydoza, promienica) mogą prowadzić do ogniskowej destrukcji płuc z krwiopluciem. Plwocina jest śluzowa lub śluzowo‑ropna z wtrąceniami krwi. Rozpoznanie ułatwia badanie mikroskopowe i hodowla plwociny.
Endometrioza płuc
Rzadkie schorzenie, w którym krwioplucie pojawia się cyklicznie podczas miesiączki. Objawy mogą nasilać się po aborcji farmakologicznej. Plwocina może zawierać fragmenty tkanki endometrialnej, a towarzyszy temu ból kłujący w klatce piersiowej.
Urazy oskrzeli i płuc
Bezpośrednie uszkodzenia mechaniczne – złamania żeber, urazy kłute, postrzały lub zabiegi bronchoskopowe – mogą powodować krwioplucie tuż po urazie lub z opóźnieniem.
Manipulacje wewnątrzoskrzelowe. Biopsja czy bronchoskopia mogą nadrywać śluzówkę, wywołując łagodne bądź umiarkowane krwawienie, zwykle ustępujące po terapii hemostatycznej.
Uszkodzenie miąższu płucnego. Towarzyszy mu ból w klatce piersiowej, duszność, rozedma podskórna i wstrząs opłucnowo‑płucny. Leczenie bywa zachowawcze lub operacyjne (torakotomia).
Choroby układu sercowo‑naczyniowego
Nadciśnienie płucne i niewydolność lewej komory mogą prowadzić do przekrwienia płucnego i pęknięcia drobnych naczyń.
Nadciśnienie płucne. Spotykane przy wadach zastawkowych i przegrodowych, z dusznością, bólem w klatce i sinicą. Krwioplucie zwykle łagodne.
Zatorowość płucna. W 20–30% przypadków towarzyszy jej krwawienie – objawy to duszność, ostry ból w klatce i gorączka.
Obrzęk płuc. W zaawansowanym stadium pojawia się pienista, różowo zabarwiona plwocina, intensywna duszność i sinica.
Tętniak tętnicy płucnej. Pęknięcie prowadzi do masywnego krwotoku, jednak w fazie przedostatecznej może dawać nawracające krwioplucie.
Choroby dziedziczne i wrodzone
Rzadkie, ale mogą wywołać krwioplucie wtórnie do zmian morfologicznych płuc.
Mukowiscydoza. Prowadzi do rozstrzeni oskrzeli, przewlekłych zakażeń i rzadko – masywnego krwotoku.
Dziedziczna teleangiektazja (zespół Rendu‑Oslera‑Webera). Charakterystyczne są spontaniczne krwioplucie, krwawienia z nosa i teleangiektazje skóry.
Wady rozwojowe (hipoplazja, sekwestracja, torbiele). Związane z ryzykiem ropni i krwotoku przy przebiciu do oskrzela.
Choroby autoimmunologiczne
Zapalenia naczyń – zespół Goodpasture’a, ziarniniak Wegenera, plamica Schönleina‑Henocha – mogą uszkadzać naczynia płucne, wywołując nawracające krwawienia i ryzyko krwotoku. Idiopatyczna hemosyderoza płucna objawia się suchym kaszlem i epizodami krwioplucia, prowadząc do anemii.
Choroby krwi
Zaburzenia układu krzepnięcia (hemofilia, choroba von Willebranda, trombocytopenia) czy leczenie przeciwzakrzepowe (heparyna, warfaryna, rywaroksaban) mogą skutkować samoistnym krwiopluciem. Białaczka prowadzi do nacieków płucnych i licznych drobnych krwotoków.
Krwioplucie diagnostyka
Dokładne zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe są kluczowe. W dalszym etapie wykonuje się:
RTG klatki piersiowej. Identyfikuje przyczynę w około 30% przypadków; kontrastowe metody (bronchografia, angiopulmonografia) precyzują ocenę naczyń.
Tomografia komputerowa. Dokładność sięga 77% w wykrywaniu źródła krwawienia, zwłaszcza małych guzów i rozstrzeni.
Bronchoskopia włóknowa. Pozwala na lokalizację krwawiącego odcinka, pobranie biopsji, usunięcie ciała obcego lub kauteryzację naczynia.
Badanie krwi. Morfologia z oceną hemoglobiny, krzepliwość (PT, APTT, fibrynogen) i gazometria przy niewydolności oddechowej.
Badanie plwociny. Mikroskopia i posiew w kierunku prątków gruźlicy, grzybów, pasożytów oraz komórek atypowych.
Badanie serca. Echokardiografia w podejrzeniu nadciśnienia płucnego, EKG przy diagnostyce zatorowości.
Różnicowanie obejmuje wykluczenie krwawień z przewodu pokarmowego (kwaśny odczyn krwi w wymiotach lub stolcu smolistym) oraz z nosa i dziąseł.
Krwioplucie leczenie
Podstawowym celem jest zahamowanie krwioplucia i zapobieżenie krwotokowi. Do czasu przyjazdu karetk i lekarzy:
Ułożyć pacjenta półsiedząco, z uniesioną górną częścią tułowia.
Zapewnić spokój – unikać mówienia i forsownego kaszlu.
Umożliwić dostęp powietrza (rozpiąć ubranie, zdjąć protezy), podać tlen donosowo.
Można stosować zimne okłady na klatkę piersiową lub popijać kostki lodu co 15–20 min.
Leki w przedszpitalnej fazie: aminokapronowy i traneksamowy dożylnie, vikasol domięśniowo; w razie nadciśnienia – środki hipotensyjne; przy uporczywym kaszlu – leki przeciwkaszlowe.
Bezwzględnie zakazane:
Wysiłek fizyczny
Gorące napoje i posiłki
Alkohol, nikotyna
Inhalacje i zabiegi termiczne
Leki rozrzedzające plwocinę lub krew